I en serie med artikler har forskning.no intervjuet forskere om psykologifaget. Håkon Kongsrud Skard, som er president i Psykologforeningen, har lest serien. Han synes forskning.no har løftet fram viktige debatter fra fagfeltet han representerer. 

– Dette er noe vi ønsker velkommen, sier han.

I artikkelserien viser det seg at forskerne er ganske uenige om hvor godt psykoterapi virker.

Hvor stor er effekten?

Joar Øveraas Halvorsen er blant dem som mener at effekten er mindre enn det som oftest påstås. Forskning viser at bare én av sju pasienter som går i terapi, blir betydelig bedre av behandlingen, sa Halvorsen til forskning.no. Han er psykologspesialist og førsteamanuensis ved NTNU. 

Han mener forskningen viser at psykoterapi har en liten til moderat effekt. Oppsummeringer oppgir for eksempel at den standardiserte effektstørrelsen er mellom 0,3 til 0,4. En effektstørrelse på 0,5 regnes som middels virkning, mens et tall over 0,8 regnes som stor virkning.

I en serie artikler setter vi søkelyset på fagfeltet psykologi. Hvor godt virker det egentlig?

• Hvorfor er forskerne så uenige om hvor godt psykoterapi virker?
• Kan pasienter bli like friske av å snakke med en som ikke er psykolog?
• Hvorfor finnes det 500 ulike typer psykoterapi?
• Samfunnet bruker stadig mer penger på psykisk helse. Hvorfor blir vi ikke friskere?
• Er det mulig å forebygge psykiske helseproblemer allerede i barnehagen? 
• Dag Wollebæk gikk inn i teoriene bak psykologisk behandling: – Jeg har kastet bort nok tid på å gå i terapi
  
• Sexfantasier og satanist-panikk:– Noen av de psykologiske teoriene bygger mer på naiv tro og folklore enn på vitenskap
• Mellom 5 og 10 prosent blir sykere etter å ha snakket med psykolog
• Noe er galt i forskningen på psykologi
• Hva er problemet med venteliste-studier?
• Det teoretiske grunnlaget for psykologien vakler. Ingen vet om teoriene er riktige
  
• Psykologforeningen med klar beskjed til politikerne: Vil vite hvordan pasientene opplever terapien
  

Til lesere med psykiske problemer:

I denne serien stiller vi spørsmål rundt forskningen på psykoterapi. Flere forskere uttaler seg kritisk, og det er mye uenighet. Men forskerne er enige om en ting: Har du psykiske problemer, er det generelt større sjanser for å bli frisk dersom du går i terapi. Og får du behandling som du føler er bra for deg, er det ingen grunn til å slutte.

Ole André Solbakken, professor i psykologi ved Universitetet i Oslo, er en av dem som har et annet svar.

– Gjennom hele terapiens historie, på tvers av terapeuter, diagnosekriterier, terapiretninger og titusenvis på titusenvis av pasienter, så ligger effekten rundt 0,8 i snitt, sier han til forskning.no.

Bakgrunnen for disse motstridende meningene er at forskerne er dypt uenige om hvilke krav som skal stilles til forskningen på psykologi.

Noen fagfolk, som Halvorsen, mener at kvaliteten på mye av forskningen er for dårlig og at resultatene er kunstig oppblåste.

– Behandlinger er mer enn samtaler

Psykologforeningens leder bekrefter at det er faglig uenighet om hvor godt psykoterapi virker. 

Men selv om debatten om effekten av samtaleterapi kan være interessant, så får pasienter et bredere tilbud i helsevesenet i dag, mener han.

– Om du har psykiske problemer og henvises til psykisk helsevern, får du et tverrfaglig tilbud som består av mer enn samtaleterapi. Da tar vi i bruk alle verktøyene som vi vet har dokumentert effekt, sier han. 

– Du kan få tilbud om medisiner hvis du vil det. Du får samtalebehandling om du foretrekker det. Om du trenger det mest, kan du få tilbud om hjelp med økonomien eller til å bli mer fysisk aktiv. Gjerne alt i kombinasjon. Slik tilpasning er en vesentlig del av klinisk ekspertise.

Håp er viktig

– Jeg ser det som ganske vesentlig at vi gir mennesker med psykiske helseplager realistisk informasjon om hva de kan forvente, slik at de kan ta informerte valg, sa Halvorsen til forskning.no i en av artiklene.

Presidenten i Psykologforeningen mener at ingen bør være i tvil om å anbefale samtalebehandling om noen av deres nærmeste får psykiske problemer. 

– Om noen studier viser lave estimater av effekten av samtaleterapi, så er effekten av denne behandlingen helt akseptabel. Den er sammenliknbar med effekten av medikamenter og av mye behandling du får innen somatisk medisin, mener Skard.

Han mener det er i orden å orientere om forskning som viser lav effekt av samtaleterapi, men at det viktigste er å gi pasientene man behandler håp. 

– Det å gi pasienter håp om at de skal bli bedre er en av de aller viktigste faktorene for helbredelse. Dette gjelder i all behandling, både psykologisk og somatisk.

Samtidig er det viktig at psykologer ikke skyver ansvaret over på pasientene hvis de ikke opplever å bli bedre av behandlingen, mener han.

Opplevde skyldfølelse

Joar Øveraas Halvorsen sier i en av artiklene at han har møtt flere syke som tenker sånn. At det er deres egen feil at de ikke får nytte av behandlingen.

Dag Wollebæk opplevde det slik. 

Forskeren ved Institutt for samfunnsforskning har hatt psykiske plager i mange år og hadde lenge tro på at psykoterapi skulle hjelpe ham mot angsten. Men etter å ha forsøkt ulike behandlingsformer i mange år og ikke opplevd bedring, ga han opp. 

Han tenkte lenge at det var ham selv det var noe galt med. At han gjorde noe galt eller ikke var motivert nok, forteller han i denne artikkelen. 

– Ansvaret legges på deg som pasient. Det tas som utgangspunkt at behandlingen er effektiv. Og hvis den ikke fungerer, er det «din skyld». Da snakkes det om «behandlingsresistens», sa Wollebæk.

Psykologer må få tilbakemeldinger 

Skard i Psykologforeningen mener at det blir helt feil at en psykolog kaller en pasient for «behandlingsresistent» eller at vedkommende «mangler motivasjon» om behandlingen ikke skulle virke.

Da legges det vekt på at det er en feil ved pasienten, mens det like gjerne kan være terapeutens feil, mener han. 

– Det kan være metoden i behandlingen som ikke fungerer for denne pasienten. 

Når behandlingen ikke fungerer, er ofte ikke psykologene gode nok til å korrigere kursen, mener Skard.

Dette synes han det er på tide at myndighetene tar på alvor. 

Psykologer må få tilbakemeldinger fra pasientene, mener han.

– Vi i Psykologforeningen har lenge spilt inn dette overfor myndighetene. Vi ønsker at det systematisk innhentes tilbakemeldinger fra pasienter som går i behandling, sier Skard.

Blir ikke bedre med erfaring

Vanligvis vil fagpersoner bli mer kompetente etter hvert som de får mer erfaring. 

Studier har vist at dette faktisk ikke er tilfelle med psykologer.

Terapeuter blir paradoksalt nok ikke bedre og bedre jo mer erfaring de får. De blir dårligere og dårligere utover i karrieren. 

Det sa Henrik Berg, professor i vitenskapsteori ved Universitetet i Bergen i et av intervjuene.

Svein Magnussen, professor i psykologi ved Universitetet i Oslo, foreslår en forklaring på dette paradokset.

Det som gjør deg bedre med erfaring, er tilbakemeldinger. 

– I mange yrker der psykologer bruker sin ekspertise, har det ikke vært noen tradisjon for systematiske tilbakemeldinger, sier han.

Må få et system på plass 

Skard etterlyser at det brukes verktøy hvor pasienten kan fortelle om sin opplevelse med behandleren og behandlingen. 

Opplever de symptomlette? Økt livskvalitet? Større grad av livsmestring?

– Det finnes noen som gjør dette i dag, for eksempel Lovisenberg sykehus og Modum Bad. Men det bør gjøres systematisk i hele tjenesten.

Et ekspertutvalg som leverte en rapport i september i år, har foreslått det samme.

«Alle enheter i psykisk helsevern bør rutinemessig samle informasjon om pasientens erfaringer med og opplevd nytte av behandlingen», skriver de i rapporten.

Bør psykoterapi reguleres mer?

Jørgen Flor er psykologspesialist. I en av artiklene påpeker at han at man som terapeut kan «sitte på et bortgjemt kontor og drive med masse rare ting som ingen har innsyn i». 

– Det er jo noe av problemet i faget vårt, sier han. 

Også Joar Øveraas Halvorsen, psykologspesialist og førsteamanuensis ved NTNU, peker på at det er svært lite regulering av de rundt 500 ulike metodene som fins innen psykoterapi.

– Jeg kan sitte på psykologkontoret mitt og tilby en hvilken som helst behandling, med eller uten evidens fra forskning, sier han.

Det er altså ikke slik at myndighetene forteller hvilken behandling som har gitt best effekt eller hvilke terapier som regnes som kunnskapsbaserte og hvilke som ikke har nok dokumentasjon til å brukes.

Halvorsen synes det er underlig at psykoterapi ikke reguleres mer.

– For tidlig

Presidenten i Psykologforeningen har derimot ikke tro på en slik regulering.

– I en ideell verden kunne man kanskje snakket om det. Men jeg mener ikke en slik tilnærming passer til de mentale og relasjonelle fenomenene vi jobber med. 

Det er en utfordring at man foreløpig ikke vet hvilke pasienter som bør tilbys den ene eller den andre av ulike psykologiske behandlingsmetodene.

– Jeg tror heller at vi skal sørge for at de ulike behandlingsstedene har flere metoder tilgjengelig, sånn at en pasient faktisk kan prøve en annen metode om ikke vedkommende opplever bedring. 

Dessverre er dette ikke nødvendigvis tilfelle i dag, mener Skard. 

Må lytte mer til pasienten

Skard minner om at alle medlemmene i Psykologforeningen har forpliktet seg til å følge såkalt evidensbasert praksis. Det er en prinsipperklæring med tre like viktige punkter:

• For det første skal behandlingen være basert på kunnskap. Det betyr at den skal bygge på den beste tilgjengelige forskningen. 
• For det andre skal terapeutene bruke sin kliniske erfaring og ekspertise. 
• For det tredje skal de legge vekt på pasientens egen preferanser. 

Skard mener at psykologer bør sette inn støtet på denne siste setningen i prinisipperklæringen, sier han. 

– Hvis en pasient kommer inn og ønsker at vi skal jobbe med følelser, må vi ikke velge en behandling som hviler veldig mye på tanker og atferd. Det kan også gjelde omvendt. I begge tilfeller vil vi sannsynligvis ikke treffe så godt med behandlingen. 

Metoden må ikke bli styrende

Forskningen viser altså at det i mange tilfeller ikke er noe grunnlag for å dele pasienter inn i grupper og si at denne metoden virker best for den ene og den andre bedre for andre. 

Det finnes mange ulike teorier om hvorfor psykiske problemer oppstår, men forskerne har ikke klart å avgjøre hvilke av dem – om noen – som er riktige. 

De vet heller ikke hvordan metodene som bygger på disse teoriene, påvirker mekanismene som gir psykisk lidelse. 

De psykologiske metodene må derfor ikke bli for styrende, mener lederen av Psykologforeningen. 

Likevel kan metode være nyttig. 

– Ikke fordi den er metakognitiv eller kognitiv, men fordi den lager et rammeverk for behandlingen, sier Skard.

– Forskning viser at strukturert behandling er bedre enn ustrukturert behandling. De behandlerne som jobber etter en modell, får bedre resultater enn dem som jobber med uspesifikt behandlinger. Derfor er metodene nyttige. 

———

Denne saken kan du også lese på engelsk på sciencenorway.no