I en serie artikler setter vi søkelyset på fagfeltet psykologi. Hvor godt virker det egentlig?

• Hvorfor er forskerne så uenige om hvor godt psykoterapi virker?
• Kan pasienter bli like friske av å snakke med en som ikke er psykolog?
• Hvorfor finnes det 500 ulike typer psykoterapi?
• Samfunnet bruker stadig mer penger på psykisk helse. Hvorfor blir vi ikke friskere?
• Er det mulig å forebygge psykiske helseproblemer allerede i barnehagen? 
• Dag Wollebæk gikk inn i teoriene bak psykologisk behandling: – Jeg har kastet bort nok tid på å gå i terapi
• Sexfantasier og satanist-panikk:
  – Noen av de psykologiske teoriene bygger mer på naiv tro og folklore enn på vitenskap
• Mellom 5 og 10 prosent blir sykere etter å ha snakket med psykolog
• Noe er galt i forskningen på psykologi
• Hva er problemet med venteliste-studier?
• Det teoretiske grunnlaget for psykologien vakler. Ingen vet om teoriene er riktige
• Psykologforeningen med klar beskjed til politikerne: Vil vite hvordan pasientene opplever terapien

Til lesere med psykiske problemer:

I denne serien stiller vi spørsmål rundt forskningen på psykoterapi. Flere forskere uttaler seg kritisk, og det er mye uenighet. Men forskerne er enige om en ting: Har du psykiske problemer, er det generelt større sjanser for å bli frisk dersom du går i terapi. Og får du behandling som du føler er bra for deg, er det ingen grunn til å slutte.

28 år gamle Jonas Ressem har en mastergrad i psykologi.

Men han har ikke gått på profesjonsstudiet – altså den utdanningen du må ha for å kunne jobbe som psykolog.

Likevel er han med som frivillig i et lavterskeltilbud til unge som sliter med psykiske plager. Et par ganger i uka har han videosamtaler med personer som søker hjelp.

– De jeg har snakket med, er typisk i 20-åra. Det er ofte mennesker som går igjennom vanskeligheter. Det kan være problemer i parforholdet eller lette symptomer på angst og depresjon, forteller Ressem.

For litt siden stilte han et vågalt spørsmål i en kronikk på Psykologisk.no:

– Kan hvem som helst tilby samtaleterapi? 

Hva hjelper i psykoterapi?

Når ventelistene hos psykologene er kjempelange og folk trenger hjelp, kan ikke andre engasjerte, lyttende og støttende mennesker gjøre omtrent samme nytten?

Spørsmålet er langt fra dumt.

For hva er det egentlig som hjelper når du får behandling hos psykologen?

Mye tyder på at spesifikke behandlingsteknikker og yrkeserfaring har langt mindre å si enn man skulle tro.

Spesifikk modell

Men først: Hva er egentlig psykoterapi?

Psykoterapi handler jo i bunn og grunn om å sitte sammen med et annet menneske og snakke om psykiske plager eller problemer. Så hva er det som skiller terapi fra en vanlig samtale med en venn?

Professor Ole André Solbakken ved Universitetet i Oslo definerer psykoterapi slik:

– Det er en behandling som inneholder en spesifikk modell for problemet du kommer med, altså en patologiforståelse.

– Og så har behandlingen en spesifikk modell for hvordan dette problemet kan løses og en bestemt prosedyre som skal gjennomføres sammen med pasienten. Den har et spesifikt rasjonale for hvordan behandlingen skal virke, som kan kommuniseres til pasienten.

Ut fra en slik definisjon, er det naturlig å tenke at det nettopp er de bestemte modellene og teknikkene som virker mot psykiske plager.

Men så enkelt er det ikke.

Det finnes en rekke ulike modeller for hvordan sinnet virker og hvordan vi skal behandle psykiske plager og lidelser. Men foreløpig har ikke forskningen klart å avgjøre om noen av dem er riktige. 

Dermed vet vi altså lite om hva som gir psykisk sykdom.

For de fleste psykiske lidelser har vi ikke klart å finne noen underliggende årsak, skriver Andreas Høstmældingen, forskningssjef ved Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU), i Psykologtidsskriftet. 

Da er det heller ikke så lett å finne ut hva som gjør at behandlinger eventuelt har effekt.

Alt virker like godt

– Vi vet ikke hvordan terapi virker, sier Jan Ivar Røssberg, professor i psykiatri ved Universitetet i Oslo og overlege i psykiatri ved Oslo Universitetssykehus.

– Hvordan vi kommer fra en god relasjon og allianse mellom terapeut og pasient, til at pasienten har mindre symptomer, vet vi svært lite om. Er det at pasienten har mindre negative tanker? At han eller hun er mer realistisk? spør Røssberg.

Forskningen har klart å slå fast med rimelig sikkerhet at psykoterapi hjelper, i hvert fall for en del av pasientene. Dette kan du lese mer om i denne saken: Hvorfor er forskerne så uenige om hvor godt psykoterapi virker?

Men det har vært vanskelig å finne ut hvilke teknikker som gir best resultat.

I stedet har det dukket opp et interessant fenomen:

Ulike terapiformer – selv de som har svært forskjellige modeller for sykdom og behandling – ser ut til å virke omtrent like godt. 

Dette har fått mange til å tenke: Kanskje handler det slett ikke om teknikkene. Er den virksomme delen av behandlingen tvert imot noe som alle terapiene har til felles?

Fellesfaktorer

– Det er ganske mange studier som tyder på at det ikke er de spesifikke teknikkene som gir mest effekt, men såkalte fellesfaktorer, som egenskaper ved terapeuten, relasjonen og pasienten, sier Henrik Berg.

Han er utdannet i psykologi og filosofi og jobber som professor ved Universitetet i Bergen. Berg har også skrevet to bøker om forskning på psykologi.

– Det man tror er den viktigste fellesfaktoren, er det som kalles den terapeutiske alliansen. Altså båndet mellom terapeuten og pasienten og en enighet om fremgangsmåte og mål for behandlingen.

Andre viktige faktorer er at terapeuten er empatisk, likefrem og ekte i kommunikasjonen med pasienten.

– Terapeuten må også kunne håndtere sine egne negative reaksjoner overfor pasienten. Slike negative reaksjoner har vist seg å kunne ha veldig stor negativ innvirkning på behandlingen, sier Berg.

Erfaring hjelper ikke

Hvis dette stemmer, er Jonas Ressems spørsmål svært betimelig:

Kan hvem som helst tilby samtaleterapi?

Altså: Hvis teknikkene i profesjonsstudiet ikke er så viktige, kan kanskje hvem som helst med de rette egenskapene gi like god hjelp ved mindre alvorlige psykiske lidelser?

Dette spørsmålet blir enda mer interessant sett i lys av et annet pussig fenomen fra psykologiforskningen:

Erfaring hjelper ikke.

Terapeutene blir dårligere og dårligere

Vanligvis vil fagpersoner bli stadig mer kompetente, etter hvert som de får mer erfaring. Men undersøkelser tyder på at dette ikke er tilfelle med psykologer. Det kan i verste fall være tvert om!

– Terapeuter blir ikke bedre og bedre jo mer erfaring de får. De blir dårligere og dårligere utover i karrieren, sier Berg.

Studier har altså vist at psykologer generelt får best resultater når de er helt nyutdannet. Så blir de stadig verre, men får gjerne et oppsving igjen helt på slutten av arbeidslivet.

– Vi har ikke klart å kultivere systematisk mer effektive terapeuter. Det er en kjempestor utfordring, sier Berg.

Fem års trening hadde ingen effekt

Også Røssberg har opplevd skuffende resultater. I en studie brukte de fire år på å trene opp terapeuter som skulle bruke kognitiv terapi for å behandle pasienter med schizofreni.

Men resultatet ble ikke slik de hadde trodd.

– Behandlingen hadde god effekt, men ikke bedre enn kontrollgruppa, der terapeutene ikke hadde slik opptrening, sier han.

En nylig studie fra NTNU ga også et litt forstemmende resultat. Forskerne undersøkte om psykologistudenter ble bedre til å mentalisere i løpet av studiene.

Mentalisering er evnen til å forstå og forutsi følelser og reaksjoner hos seg selv og andre.

Resultatene viste at psykologistudentene var flinkere til å mentalisere enn ingeniørstudentene allerede da de startet studiene. Men evnen ble ikke bedre i løpet av de tre årene de tilbrakte på studiet.

Som med de fleste temaer innenfor psykologien, er det uenighet blant fagfolkene.

Men hva betyr egentlig alt dette?

Er modellene og teknikkene innen psykoterapien uvesentlige?

Og har psykologene minimal mulighet til å trene seg bedre?

Ikke nødvendigvis.

Svein Magnussen er professor i vitnepsykologi ved Universitetet i Oslo. Han tror psykologenes manglende evne til å bli bedre med erfaring, kan handle om hvordan mange psykologer har arbeidet.

– Det som gjør at du blir bedre med erfaring, er jo at du får tilbakemelding, sier han.

Må se hvor ballene detter ned

– Jeg pleier å bruke golf som eksempel:

– Du kan stå i fem år og slå golfballer, men du blir ikke noe bedre hvis du ikke vet hvor de detter ned. Du er altså nødt til å få tilbakemelding.

Men i mange yrker der psykologer bruker sin ekspertise, som sakkyndige i rettssystemet, har det ikke vært noen tradisjon for systematiske tilbakemeldinger.

Dermed blir det også vanskelig å lære av egne erfaringer.

– Fallgruve

Alle fagfolk er heller ikke enige om at det viktigste er fellesfaktorene, altså relasjonen mellom terapeuten og pasienten eller egenskaper hos terapeuten.

– Kan du få hjelp bare ved å snakke med folk? Ja. Men det er ikke nødvendigvis terapi og systematisk endringsarbeid, sier Sverre Urnes Johnson, professor og psykologspesialist ved Universitetet i Oslo og Modum Bad.

– Jeg mener det er en fallgruve å tolke dataene vi har i dag som at det eneste virksomme er fellesfaktorer.

For disse fellesfaktorene skapes jo nettopp i samspill med de spesifikke metodene terapeutene bruker.

– Alliansen mellom pasient og terapeut skapes i kontekst av en terapi, et enhetlig teoretisk rasjonale som gir mening for pasienten.

Må ikke slutte å stille spørsmål 

– Profesjonsutdanningen trengs ikke bare for å lære metode basert på forskning, men også evnen til å forstå pasientens preferanser og utvikle klinisk ekspertise, så psykologen kan ta gode valg.

Det er altfor tidlig å konkludere med hva som virker og ikke i psykoterapi. Vi må ikke slutte å stille spørsmål eller legge ned ambisjonene om å finne noe som virker bedre enn noe annet, mener Johnsen.

– Vi må nyansere det – ikke bare til fellesfaktorer og det andre – men hvordan fellesfaktorene og de spesifikke teknikkene samspiller. Det vet vi for lite om.

Vet ikke hva som er viktigst

Joar Øveraas Halvorsen, psykologspesialist og førsteamanuensis ved NTNU, er heller ikke overbevist om at metodene er uvesentlige.

­– Vi har ikke kunnskap nok til å påstå at fellesfaktorene er det viktigste i psykologisk behandling, sier han.

– Terapeutisk allianse er en viktig forutsetning, men det er en logisk brist i å gå derfra til å si at det er den viktigste ingrediensen i behandlingen.

– Vi vet at psykoterapi generelt har en liten til moderat effekt, men vi vet ikke hvorfor det er slik. Det er lite sikker kunnskap om mekanismene bak psykisk sykdom og veldig lite kunnskap om mekanismene bak effektiv behandling, sier Halvorsen.

– Tenker på relasjonen

Uansett ståsted i denne debatten, er det likevel trolig trygt å konkludere med at vi mangler mye kunnskap om hva som gjør at psykoterapi virker.

Jonas Ressem har sluttet å tenke så mye på det når han møter folk som sliter, i samtalene for det frivillige hjelpetilbudet.

– Jeg følte på usikkerhet i starten, at jeg ikke hadde de samme rådene og teknikkene som dem med profesjonsutdannelse. Det har jeg begynt å legge fra meg, selv om det sikkert er ting de kan som ikke jeg kan, sier han.

– Jeg tenker ikke diagnose og har ikke med meg det perspektivet. I stedet tenker jeg på relasjon og samtale. Det er viktig å skape den gode relasjonen. 

—————

Denne saken kan du også lese på engelsk på sciencenorway.no

Bilder:

Illustrasjon av mann med skjegg i profil øverst i artikkelen: Lia Koltyrina/Shutterstock/NTB

Illustrasjon av kvinne i profil: Metamorworks/Shutterstock/NTB

Illustrasjon av mann i profil: Billion Photos/Shutterstock/NTB

Illustrasjon av kvinne sett forfra: Tikhonova Yana/Shutterstock/NTB