Prioriteringer og etikk i intensivbehandling er temaene Kristin Halvorsen, høgskolelektor ved avd. for helse, ernæring og ledelse ved Høgskolen i Akershus reiser i sin doktoravhandling, som hun i desember forsvarte ved Akershus universtitetssykehus (Ahus).

Med egen bakgrunn som intensivsykepleier og siden lektor har hun gjort en undersøkelse ved hjelp av egen hospitering ved tre intensivavdelinger i Norge og intervjuer av totalt 46 intensivsykepleiere og - leger.

Grensene for behandling

Halvorsen ville finne ut hvor grensene går for intensiv-medisinsk behandling i norske sykehus.

Hva skjer når behandlerne i stedet møter etiske, eksistensielle spørsmål? Løser behandlerne dilemmaer knyttet til liv og død for sine pasienter likt? Hvilke faktorer spiller inn?

I avhandlingen vises det til to viktige funn. Omsorgsverdiene, slik de særlig ivaretas av sykepleiere, synes i mange intensiv-situasjoner å tape til fordel for organ-fokusert og høyteknologisk basert behandling.

Det andre funnet er at det åpenbart forekommer mye behandling som må karaktiseres som nytteløs.

Trenger debatten

- Spørsmålet om hvor langt vi skal gå, før vi skal la livet og naturen gå sin gang, er noe sykehusenes intensivavdelinger har vært opptatt av i mange år, sier Kristin Halvorsen.

Hun mener vi trenger en overordnet debatt om hva vi vil med livene våre når vi som følge av skade, sykdom eller aldring er kommet til veis ende.

- I denne debatten er også ressursforvaltning etisk relevant. Hvordan ressurser prioriteres inn i høyteknologisk, svært kostnadskrevende behandling i livets sluttfase, har også konsekvenser for hvilke ressurser det er mulig å sette inn overfor andre pasienter, mener hun.

– Høyteknologi og intensivteamets kompetanse gjør behandling mulig ved menneskelivets absolutte yttergrenser. Samtidig er de overordnede helsepolitiske føringene utilstrekkelige, beslutningsprosessene lite åpne, og man vet ofte ikke svaret på den situasjonen som foreligger.

– Det blir gjerne til at man bestemmer seg først når svaret er gitt. Før man kommer dit, har ofte mye nytteløs og uverdig behandling vært prøvd, sier Halvorsen.

Kjente dilemmaer

Intensivsykepleiernes og - legenes hverdag, med stadige dilemmaer i forhold til prioritering og etikk, har lenge vært kjent.

Offentlige utvalg, ledet av tidligere universitetsrektor og stortingsrepresentant Inge Lønning, har i to omganger behandlet spørsmålet om retningslinjer for prioriteringer i helsevesenet.

Etter den siste utredningen i 1997 er blant annet alle sykehus pålagt å ha kliniske etikk-komitéer, til behandling av saker der medisin og etikk oppleves å komme i konflikt.

Få har imidlertid forsket på hva intensivleger og intensivsykepleiere legger vekt på i prioriteringsbeslutninger om å avgrense intensivbehandling, hvordan de opplever prioriteringskonflikter og hvordan de blir løst.

Lettelse å få snakke

- Jeg opplevde under intervjuene at flere intensivleger og intensivsykepleiere uttrykte lettelse over anledningen til å snakke åpent om de vanskelige dilemmaene de ofte kommer opp i. Flere uttrykte en viss motløshet i å være på akkord med viktige profesjonsverdier, forteller Kristin Halvorsen.

– Leger og sykepleiere er bevisste på at dilemmaene er der. De har en yrkeskodeks der plikten til å redde liv er fremtredende, men de har også en etikkodeks som tydeliggjør plikten til å lindre lidelse, til å bidra til en verdig død og til rettferdig og ansvarlig ressursforvaltning.

– Vurderinger i tilknytning til behandlingsavgrensinger kan bli personavhengige og subjektive, fordi verdiperspektiver i pasientbehandlingen blir utilstrekkelig belyst.

– Leger har liten tradisjon for å snakke om verdispørsmål og etikk i pasientbehandlingen. Sykepleiere har en større tradisjon for å snakke sammen, også underveis, og har en bakgrunn der etikk er mer vektlagt enn blant medisinerne, sier Halvorsen.

Deltakende observatør

Halvorsen var deltakende observatør ved arbeidet i de tre intensivavdelingene hun hospiterte i. I løpet av totalt 450 timer fulgte hun leger og sykepleiere på vakter og i arbeid, og sto nært til avgjørelser omkring vanskelige spørsmål om videre behandling av døende pasienter.

I etterkant har hun så intervjuet intensivleger og intensivsykepleiere om hva som ble vektlagt. Intensivteamene ble også utfordret på mer åpne spørsmål om ressursprioriteringer, behandlingens grenser og dilemmaer knyttet til forventninger og krav fra pasienter, pårørende og befolkningen.

– Mitt anliggende er å bidra til en diskusjon med større åpenhet om de prioriteringer som skjer nær pasienten i komplekse behandlingssituasjoner som intensivbehandling representerer.

– I denne diskusjonen er spørsmål om menneskelig verdighet, der døden er det naturlige, kontra den moderne medisinens teknologiske muligheter til å forlenge livet og ressursutfordringer i intensivavdelinger relevant, sier Kristin Halvorsen.

Ett av flere tiltak kan være å integrere sykehusenes etikk-komitéer mer i det kliniske arbeidet, slik at intensivsykepleiere og leger har et sted å søke råd når de vanskelige situasjonene melder seg, mener hun.

Referanse:

Kristin Halvorsen (2009) The ethics of bedside priorities in intensive care – value choices and considerations. A qualitative study. Doktoravhandling, Universitetet i Oslo.