I november kom beskjeden om at den norske stat har vunnet rettssaken mot snusprodusenten Swedish Match. De ønsket å få fjernet lovendringen som ble iverksatt fra 1. juli i år. Nå må alle snuspakker ha nøytral innpakning.

I høst saksøkte snusprodusentene staten ved Helse- og omsorgsdepartementet. De ville ikke endre utseendet på snusboksene.

Snusprodusenten har nettopp besluttet å anke dommen inn for Borgarting lagmannsrett. De mener det er urimelig å behandle snus som om det er et like skadelig som sigaretter.

Det mener også noen forskere ved Folkehelseinsituttet. 

Kolleger rykende uenige

Det er ikke så ofte at forskere på samme fagfelt er uenige i det offentlige rom. Enda sjeldnere er det at forskere fra ett og samme forskningsmiljø er rykende uenige.

Men med denne rettssaken i høst skjedde det noe helt spesielt. Forskere fra Folkehelseinstituttet sto på hver sin side i rettssalen.

Tobakksforsker Karl Erik Lund ble stevnet som vitne for Swedish Match med plikt til å opplyse retten om resultatene fra mange års forskning på snusbruk i Norge. 

Hans nærmeste overordnede Knut-Inge Klepp og forskerkolleger fra Folkehelseinstituttet sto på den andre siden. De ble innkalt av regjeringsadvokaten som vitner for staten.

– Snus kan ha gitt netto helsegevinst

Karl Erik Lund har forsket på tobakk de siste 30 årene. Han studerer ikke helseskadene ved snus, men hvem som bruker snus. I mange år har han samlet data som viser hvem i befolkningen som snuser og han uttaler seg derfor om folkehelseeffekter ut fra et samfunnsvitenskapelige ståsted.

Lund finner at snus har bidratt til nedgangen i røyking. Både som en metode for røykeslutt, som røykereduksjon og som et alternativt produkt for unge potensielle røykere.

Han konkluderer med at snusen har gitt en nettogevinst for folkehelsen.

Andre forskere ved Folkehelseinstituttet er av en annen oppfatning.

«Epidemilignende økning»

I rapporten Helserisiko ved bruk av snus i 2014 hevder medisinske forskere ved instituttet at snusbruken har økt sterkt, særlig i de yngste aldersgruppene. Økningen kan nærmest karakteriseres som epidemilignende, og det foreligger ingen tegn til at den stopper opp, står det i rapporten.

Et viktig spørsmål er om snusbruk blant unge øker risiko for senere røyking. 

Resultatene fra studiene er ikke entydige, men heller i retning av en økt risiko. Det kan ikke utelukkes at den betydelige økte bruken av snus blant unge og nikotin-avhengigheten som derved oppstår, vil kunne føre til økt røyking.

Det var denne rapporten som sto sentralt som bevismateriale mot snusen i rettssaken i høst.

Samfunnvitere og medisinere

Det samfunnsvitenskapelige forskningsmiljøet ved Folkehelseinsituttet legger vekt på snusen brukt som skadereduksjon.

Det medisinske miljøet ønsker ikke å tilrå noe bruk av potensielt skadelige og avhengighetsskapende stoffer.

Her ligger hovedkonflikten.

Og her har debatten blant forskerne gått i mange år.

På hver sin side i retten

Med rapporten i 2014 nådde denne debatten nye høyder.

I rapporten slår FHI-forskerne fast at snus øker risikoen for infertilitet, kreft i bukspyttkjertelen, spiserøret og munnhulen, samt risikoen for diabetes 2 og fedme. Ved snusbruk i svangerskapet øker risikoen for redusert fødselsvekt, tidlig fødsel og dødfødsel.

De baserer seg på en gjennomgang av all relevant forskning på temaet. 

Lund gikk den gang kraftig ut og kritiserte rapporten.

– Jeg kritiserte den blant annet for selektiv kildebruk, spekulativ språkbruk og gale påstander om spredningstakt.

Ikke vektlagt skadeforskjeller

Lund mente det var uheldig at rapporten ikke informerte om de store skadeforskjellene mellom snus og røyk.

Snusbruk er bare mellom fem og ti prosent så farlig som røyking.

Han mente at FHI tilbakeholdt informasjon om skadeforskjell som kunne ha fått enda flere røykere og potensielle røykere til å velge snus.

– Jeg satte spørsmålstegn ved etikken i risikokommunikasjonen fra Folkehelseinstituttet.

Stilte ikke opp frivillig

Når den faglige uenigheten med egne sjefer nådde retten i sommer jobbet altså Lund for et folkehelseinstitutt. Men forskningen hans ble brukt av en tobakksprodusent som har anlagt saken mot helsemyndighetene.

Dette opplevde han som ubehagelig.

– Jeg stilte ikke opp frivillig til denne rettssaken. Jeg ble stevnet inn, noe som betyr at jeg hadde møteplikt med trusler om bot ved fravær. Og jeg tenkte: Hvor smart er egentlig dette? Kan jeg stå her i retten og kritisere kollegers arbeid når jeg nå er en del av Folkehelseinstituttet? Bør jeg holde kjeft? Eller bare velge å snakke svada?

Lund valgte å gjenta kritikken.

Mer lojal til data enn sjefen

– Min lojalitet som forsker ligger ikke til en politisk ledelse i Helse- og omsorgsdepartementet. Ikke til en instituttledelse. Heller ikke til en strategiplan for tobakksområdet. Min lojalitet ligger i mine data. Og mine data indikerer at forbruksmønsteret for snus må ha medført langt større fordeler enn ulemper for folkehelsen.

Han mener at politikerne tar beslutninger på mangelfullt og skjevt  grunnlag når de legger snusrapporten fra Folkehelseinstituttet til grunn.

Fikk ingen føringer

Lund fikk ingen føringer fra ledelsen ved FHI før rettssaken, forteller han.

– Jeg holdt dem orientert hele tiden om at jeg var innkalt mot mitt ønske. Og jeg gjorde dem oppmerksom på at jeg kom til å gjenta den kritikken som jeg i sin tid kom med mot denne rapporten.

I ettertid ble han innkalt til et møte hos sin nærmeste overordnede, Knut-Inge Klepp. Han ville forklare hva han synes var galt med Lunds forklaring i retten, ifølge Lund selv.

– Det synes jeg var helt greit. Klepp hadde faglige innvendinger og det er alltid nyttig med kritikk. Jeg kan ikke se at min opptreden som sakkyndig vitne har medført noen store ubehageligheter i ettertid, sier han.

– Lederne støttet helseministeren

Helseminister Bent Høie gikk tidlig ut og sa at det var nødvendig å få nøytrale pakker både på tobakk og snus, fordi dette tiltaket har stor effekt.

Da reagerte Lund og hans kolleger.

– Vi visste ikke på dette tidspunktet om dette hadde stor effekt. Vi sa derfor til departementet at de gikk for høyt ut på banen. Vi kunne ikke si på et vitenskapelig grunnlag at dette hadde noen stor effekt.

Noe senere indikerte en undersøkelse utført ved FHI at nøytrale snusbokser sannsynligvis ikke vil gi det ønskede resultatet.

• Les også: Snusboks-studie stoppet og utelatt fra lovforslag

– I stedet for å støtte forskeren som hadde kommet ut med dette resultatet, opplevde jeg at ledelsen ved Folkehelseinstituttet tok større hensyn til hvordan eierdepartementet ville ta imot den, sier Lund.

Kjøpt og betalt av snusindustrien?

Lund har opplevd mange ganger at motstandere har kalt ham «snuskamerat» og betraktet ham som en som promoterer snus.

Selv om ingen av hans studier har vært betalt av snusindustrien.

– Resultatene fra vår forskning om snus  kan lett brukes – og misbrukes – av snusindustrien, så det er klart at de er interessert i den. Men jeg har aldri følt noen klam omfavnelse fra dem. Jeg har ikke noe med dem og gjøre og styrer unna på alle mulige måter. Jeg har vært invitert til konferanser der tobakksindustrien under andre navn har vært arrangør. Dette sier jeg konsekvent nei til.

Som forsker hadde det vært så mye enklere å bare dilte med i fordømmelsen av snus, mener han.

– Men som sagt, lojaliteten ligger til mine data. Hvis vi som forskere mister dette fokuset, og begynner å ta strategiske eller taktiske hensyn til hvem resultatene tjener, blir det helt galt. Da er du ikke lenger forsker, men en aktivist.  

Ingen glamour med snusen

Snus utgjorde fem prosent av det totale tobakksvolum i 1985. Nå er markedsandel steget til rundt 40 prosent. Samtidig har det total forbruket av tobakk blitt redusert med rundt 35 prosent.

– Ikke bare bruker vi mindre tobakk, men etterspørselen er kanalisert mot nikotinprodukter med langt lavere skadegrad enn de livsfarlige sigarettene som tar livet av to av tre brukere, sier Lund.

Fortsatt har vi rundt 600 000 røykere. Omtrent 200 000 av disse er storrøykere som ikke greier å slutte selv.

De trenger annen hjelp enn det helsevesenet kan tilby, mener Lund.

– Ved å legge til rette for overgang til skadereduserende nikotininntak som snus og e-sigaretter kan vi redde livet deres. De skal ikke behøve å risikere livet for sin nikotindose.

Han vil likevel ikke glamorisere snusen.

– Når røykingen reduseres i befolkningen vil det største reservoaret av potensielle snusbrukere også gå ned. På sikt kan det tenkes at vi får inn så mange ikke-røykere blant snusbrukene at nettoeffekten for folkehelsen kan bli negativ. Men så langt har det ikke vært slik, mener Lund.

– Følelser trumfer empiri

Det viktigste er at snus aldri vil komme til å bli noe folkehelseproblem, mener Lund.

–  Følgesykdommene er få. Risikoen for å få disse er gjennomgående lav fordi snusen inneholder færre og lavere nivåer av skadelige forbindelser. Utbredelsen av snusbruk er begrenset og langt lavere enn det vi i sin tid opplevde for røyking.

Et hardt belastet helsevesen trenger ikke forberede seg på en ny bølge av tobakksykdommer. Likevel er det mange på helsesiden som tolker disse gladnyhetene som om det var negativ informasjon, mener han.

– De vil helst beholde snusen som «Den Gode Fiende» som alle kan enes om å hate. Vi er i et felt hvor ideologi og emosjoner trumfer empiri og rasjonalitet.

– For enkelte i tobakkskontrollbevegelsen overgår hatet til tobakken og tobakksindustrien deres ønske om å redusere de tobakksrelaterte sykdommene, mener han.

Ingen er døde som følge av snus

Den siste forskningen på helserisiko ved bruk av snus ser ut til å gi støtte til at snus ikke gir økt risiko for dødelige sykdommer for folk flest. Men likevel skal gravide og ammende og pasienter med allerede påviste hjerteproblemer unngå all bruk av nikotin.

forskning.no skrev nylig om en ny studie fra det det internasjonale forskningssamarbeidet Global Burden of Disease. De har for første gang beregnet antall dødsfall som kan knyttes til bruk av snus. 

I 2016 døde 6,3 millioner mennesker på grunn av røyking. 883 000 døde på grunn av passiv røyking.

Ingen døde av snus.

• Les også: Snus er langt mindre farlig enn antatt

Retten kritiserte Folkehelseinstituttet

Swedish Match tapte rettssaken mot den norske staten i snussaken som var oppe i høst.

Retten konkluderte med at det er helserisiko forbundet med bruk av snus.

Uenigheten knytter seg i hovedsak om hvor stor denne risikoen er og særlig om bruken av snus kan føre til kreft. Det kan ikke sies at staten har fattet beslutningen om nøytrale tobakksforpakninger på sviktende faktagrunnlag, konkluderte dommen med.

Men Folkehelseinstituttet får kritikk. 

I dommen står det at rapporten Folkehelseinstituttet støtter seg til gir et ufullstendig bilde av forskningen på området.

Retten viser til majoriteten av studier som er gjennomført knyttet til risiko for kreft som følge av snusbruk viser at det ikke foreligger noen økt risiko for kreft. 

«Mye taler for at Folkehelseinstituttets rapport og oppsummering av konklusjonene i denne, gir et ufullstendig eller noe skjevt bilde av den forliggende forskningen på området. Retten viser i denne forbindelse til at majoriteten av de studiene som er gjennomført knyttet til risiko for kreft som følge av snusbruk viser at det ikke foreligger noen økt risiko for kreft knyttet til bruken av skandinavisk snus».

Det står videre i dommen:

«En mer korrekt tilnærming ville etter rettens syn vært å synliggjøre at det forelå en større vitenskapelig usikkerhet, også i relasjon til årsakssammenhengen mellom snusbruk og kreft i bukspyttkjertelen, munnhulen og spiserøret, enn det som fremkom av rapporten, og som senere ble referert i proposisjonen».

Endrer ikke rådene

Svenske forskere så tidligere i år på om det er en sammenheng mellom bruk av snus og kreft i bukspyttkjertelen i en stor samlestudie. Resultatet slår bena under norske helsemyndigheters anbefalinger om nikotinbruk, skrev forskning.no om.

• Les også: Snus frikjent – gir ikke fryktet krefttype

Da forskning.no spurte Helsedirektoratet om de hadde planer om å endre sine advarsler mot snus fikk vi beskjed om at de ikke ahdde planer om det. 

– Det kommer vi nok ikke til å gjøre bare basert på en studie. Forøvrig baserer vi oss på faglige råd fra Folkehelseinstituttet.

Ansvarlig fagdirektør ved Folkehelseinstituttet, Per Schwarze, sa at han ikke så noen  grunn til å endre informasjon ennå:

– Vi endrer aldri noe på bakgrunn av én studie, men dette er en veldig spennende studie som vi vil se nøye på.

Det kommer en oppdatert rapport

forskning.no har spurt Knut-Inge Klepp, områdedirektør for psykisk og fysisk helse, hvordan ledelsen av Folkehelseinstituttet opplever kritikken i dommen.

– Det var ikke Folkehelseinstituttet som stilte i retten. Det var medarbeidere som regjeringsadvokaten kalte inn, svarer han. 

Han forteller at Folkehelseinstituttet nå har fått i oppdrag å oppdatere rapporten fra 2014. Han er åpen for at konklusjonene om helserisiko kan se annerledes ut i den nye rapporten, hvor ny forskning på området inkluderes.

– Mye har skjedd på snusområdet

Rapporten fra 2014 var et viktig dokument både fra Swedish Match sin side og fra regjeringsadvokatens side.

Klepp mener at Folkehelseinstituttet har bedre forutsetninger for å gjøre en vurdering av helserisiko i dag enn de hadde i 2014.

– Den gang fikk vi et oppdrag som vi synes vi løste så godt vi kunne. Men det har skjedd mye på snusområdet siden den gang. Folkehelseinstituttet har i løpet av de siste årene fått inn både tidligere SIRUS og Kunnskapssenteret for helsetjenesten, nye fagmiljøer som har styrket vår kompetanse på området. I tillegg har vi opprettet et sykdomsbyrdeanalysemiljø som forsker på risikofaktorer ved tobakk.

– Det vil nå bli satt ned en gruppe som sammen vil se på hvordan vi best kan løse det nye oppdraget med å oppdatere snusrapporten fra 2014. Vi har en helt annen faglig bakgrunn for å gjøre vurderingene i dag, sier Klepp.

– Hvordan opplever ledelsen at det er så stor motsetning mellom to fagmiljøer på instituttet?

– I utgangspunktet er det veldig positivt. Når vi har fått flere fagmiljøer, kan vi gi mye mer helhetlige vurderinger og kunnskapsbasere vurderingen på et bredere grunnlag.

– Det som fortsatt er utfordringen for oss, er å skape de gode arenaene for den faglige dialogen, der alle har respekt for hverandres synspunkter. Der har vi et stykke å gå, mener Klepp.