Omstridt ultralyd i tolvte uke

Fagpersoner er usikre på om rutinemessig ultralyd i uke 12 vil gi noen medisinsk gevinst. Ordningen kan redde tvillinger, men fører også med seg etiske og informasjonsmessige utfordringer.

Publisert

Fakta

Alle gravide får i dag tilbud om en ultralydundersøkelse i uke 17-19.

Tilbud om tidlig ultralyd i uke 11-13 gis på medisinsk indikasjon, på grunnlag av uro, eller dersom den gravide er 38 år gammel eller eldre.

I praksis tar over halvparten av norske gravide en tidlig ultralydundersøkelse – med eller uten medisinsk indikasjon. Mange går til en privat klinikk.

Arbeiderpartiet har foreslått å innføre et tilbud om rutinemessig tidlig utlralyd til alle. Slik vil de sikre likeverdig tilgang og kvalitetssikre undersøkelsen.

Fordi tidlig ultralyd gjør det lettere å oppdage om fosteret har kromosomfeil som Downs syndrom, frykter mange kritikere av forslaget at rutinemessig tidlig ultralyd vil føre oss nærmere et “sorteringssamfunn”.

I desember 2011 gikk Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten med knapt flertall inn for å tilby ultralyd i uke 11-13 til alle gravide. Nasjonalt råd hadde vurdert saken i lys av kostnadsmessige og helsefaglige aspekter.

Som et ledd i saksbehandlingen hos Nasjonalt råd, ba rådet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) om å vurdere helsemessige effekter, diagnostisk nøyaktighet og økonomiske konsekvenser av å innføre et tilbud om tidlig ultralyd.

Kunnskapssenteret nedsatte en arbeidsgruppe med representasjon fra relevante fagpersoner.

Arbeidsgruppens rapport konkluderer med at det er «ingen dokumentasjon for en helsemessig gevinst av tidlig ultralyd», men at en slik helsegevinst ikke kan utelukkes.

Funnene de presenterte viste at rutinemessig tidlig ultralyd kan ha samme formål som dagens tilbud om ultralyd i uke 17–19, med de forskjeller at det vil bli lettere å avdekke risiko for kromosomavvik, samt lettere å oppdage om tvillinger deler morkake.

Tidligere forskning har antydet gunstig effekt av tidlig ultralyd for påvisning av medfødte hjertefeil, men Kunnskapssenteret fant ingen studier som bekreftet en direkte sammenheng mellom tilbud om tidlig ultralyd og prognose for fostre med hjertefeil.

Kan redde tvillinger

Felles morkake er en risikofaktor for såkalt tvillingtransfusjonssyndrom. Mellom 15 og 20 prosent av eneggede tvillingfostre har felles morkake og noe felles blodsirkulasjon, og tvillingtransfusjonssyndrom inntreffer i omtrent 12–15 prosent av slike tilfeller.

Syndromet kan føre til at den ene tvillingen blør inn i den andre, og at den ene tvillingen stjeler næringsstoffer fra den andre. Ubehandlet har syndromet en dødelighet på opp mot 80 prosent

Selv om tvillingtransfusjonssyndrom er en av få tilstander hos fosteret som kan behandles i svangerskapet, fant ikke Kunnskapssenterets arbeidsgruppe noen studier som beviser at det er en direkte effekt av tidlig ultralyd for prognosen til disse tvillingene.

Staff mener likevel at tidlig ultralyd kan ha en viktig effekt i sammenheng med syndromet, i og med at ressursene kan konsentreres rundt de svangerskapene som trenger ekstra oppfølging:

– Dersom morkakestatus for tvillinger påvises ved tidlig ultralyd, kan ultralydoppfølgingen av tvillingsvangerskap tilpasses denne typen svangerskap – som er de tvillingsvangerskapene med størst risiko, sier professor i fødselshjelp og kvinnesykdommer ved Universitetet i Oslo (UiO), Annetine Staff.

(Foto: iStockphoto)
(Foto: iStockphoto)

– Med dagens praksis, der ultralyd i uke 17–19 er eneste tilbud i den offentlige omsorgen, må flere av tvillingsvangerskapene følges opp tett, fordi tegnene på morkakestatus ikke lenger er tilstede, sier Staff, som er én av forskerne bak rapporten.

– Intet medisinsk fremskritt

Ola Didrik Saugstad, professor i pediatri UiO, har engasjert seg mye i samfunnsdebatten omkring temaet.

– Slik jeg ser det, er det ennå ikke vist at tidlig ultralyd representerer et medisinsk fremskritt, sier Saugstad.

Han mener at tidlig ultralyd kun vil ha en liten effekt med tanke på tvillingtransfusjonssyndrom:

– Nylig viste en tysk studie at med dagens teknologi og praksis, hvor man behandler denne tilstanden med laser etter 18. svangerskapsuke, har tvillingbarna en overlevelsesprosent på over 80.

Annetine Staff. (Foto: UiO)
Annetine Staff. (Foto: UiO)

– Dersom tidlig ultralyd fører til at overlevelsen øker med så mye som 10 prosent dreier det seg 5–6 ekstra barn i året som profiterer på denne ordningen, sier Saugstad.

Men han er ikke urokkelig i sitt syn.

– Selv om jeg har vært kritisk til tidlig ultralyd, fordi jeg mener de medisinske gevinstene er små, så vil jeg understreke at den dagen det kommer studier som viser at tidlig ultralyd medfører en klar helsegevinst, vil jeg også støtte innføringen.

– Men da må vi selvfølgelig også tenke på alle de etiske spørsmålene som kommer i kjølvannet, sier Saugstad.

– Et verdispørsmål

Professor i gynekologi ved UiO, Britt Ingjerd Nesheim, ser heller ingen medisinske fordeler med en innføring av tidlig ultralyd:

– Jeg tror de fleste kvinner som tar en tidlig ultralydundersøkelse gjør det fordi de ønsker holdepunkter for hvorvidt barnet de bærer kan ha Downs syndrom. Om vi skal innføre rutinemessig tidlig ultralyd eller ikke blir da til syvende og sist et verdispørsmål, sier Nesheim.

Hun forteller at det er individuelt forskjellig hvordan kvinner reagerer på å få påvist kromosomfeil hos fosteret.

– Og kanskje er ikke tidspunktet avgjørende, legger Nesheim til.

– Uansett om påvisningen skjer i uke 11 eller 18, må kvinnen ta et vanskelig valg.

Viktig og vanskelig informasjon

Informasjon kan være en byrde. Men forskerne fant også forskningsbelegg for at tidlig ultralyd kan øke gravide kvinners tilfredshet med svangerskapsomsorgen.

Mange gravide opplyser at de i ultralydundersøkelsen bare vil vite at alt var bra med fosteret.

– Vi har dermed en stor utfordring på informasjonssiden. En upåfallende tidlig eller sen ultralyd er jo ingen garanti for at fosteret er friskt, men en konklusjon om at undersøkelsen ikke påviste noe patologi, forklarer Annetine Staff.

– For eksempel oppdages bare 60 prosent av alle hjertefeil, selv i hendene på gode undersøkere. Det finnes ikke noen undersøkelser i dag som kan garantere et friskt foster, ei heller dersom kombinert med fostervannsdiagnostikk, blodprøver eller lignende, sier Staff.

Hun fremhever at innføring eller ei av tidlig ultralyd i den generelle svangerskaps-omsorgen er et komplekst spørsmål, og at kvinners informasjonsbehov er forskjellige.

– Norge er et av få land i Europa som ikke har et systematisk tilbud om tidlig ultralyd i svangerskapet.

– Et nytt tilbud om ultralyd i uke 11–13 vil gi et mer likeverdig tilbud til gravide i Norge, men vil også kreve mye informasjon til de gravide, slik at de forstår hva undersøkelsen kan avdekke.

Ønsker bedre tilrettelegging

Staff mener at debatten rundt tidlig ultralyd også bør dreie seg om hvorvidt samfunnet er tilrettelagt for mennesker med funksjonshemninger.

– Et så rikt land som Norge må kunne ta vare på alle sine innbyggere, også de som er født funksjonshemmede eller er blitt funksjonshemmede i løpet av livet, sier Staff.

Hun synes det er underlig at mange politikere i Norge er opptatt av å motarbeide et sorteringssamfunn gjennom ikke å tilby tidlig ultralyd, samtidig som kommunene ikke gir god nok oppfølging til familier med funksjonshemmede barn.

– Uansett om tilbud om tidlig ultralyd innføres eller ikke, så bør tilretteleggingen for mennesker med funksjonshemming ha høy prioritet, avslutter Staff.

Referanser:

Tidlig ultralyd i svangerskapsomsorgen, rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Etablering av et offentlig tilbud om tidlig ultralyd i svangerskapet, informasjon om saksbehandlingen i Nasjonalt råd.