Noen eldre opplever å få hull i tarmen som følge av betennelse i en tarmutposning, på fagspråket kalt akutt perforert divertikulitt. Tradisjonelt har tilstanden blitt behandlet ved å fjerne den betente delen av tarmen.

Da en ny metode som gikk ut på å skylle bukhulen og behandle med antibiotika ble presentert, var det flere sykehus som gikk over til det de trodde var en bedre løsning.

Den gamle metoden fortsatt best

En stor skandinavisk studie viser nå det motsatte, nemlig at det ikke er noen entydig forskjell i dødeligheten ved de to metodene. Snarere måtte én av fem av pasientene som ble behandlet med den nye metoden, opereres på nytt.

I tillegg ble tarmkreft mistolket som betennelse hos noen pasienter i studien. Ved den nye metoden ble ikke kreften oppdaget og fjernet under operasjonen slik den ville blitt ved den tradisjonelle operasjonen.

Konklusjonen er at den gamle metoden fortsatt er den beste for pasientene.

De oppsiktsvekkende funnene ble nylig publisert i tidsskriftet Journal of the American Medical Association (JAMA).

Snevert kunnskapsgrunnlag

I 2008 ble det publisert en studie som hevdet at dødeligheten blant pasientene som ble behandlet med den nye metoden sank fra 10-20 prosent til 3 prosent. Men det var svakheter ved studien, ifølge professor Tom Øresland.

– Det var særlig skjevheter i utvalget av pasienter. De hadde sannsynligvis kun valgt ut de friskeste pasientene, og det var ikke redegjort for de pasientene som var behandlet utenfor studien, sier Øresland.

Han spurte seg om mange nå hoppet over på den nye metoden, men basert på et for dårlig kunnskapsgrunnlag.

Lege Johannes Kurt Schultz ved Akershus universitetssykehus satte i gang en grundigere studie. 

Etterlyser bevis

Resultatet er et tankekors og reiser viktige problemstillinger knyttet til utviklingen av kirurgiske metoder. I de fleste tilfeller er det ikke ressurser til å sette i gang en så omfattende studie før en ny metode tas i bruk.

Mange nye metoder tas derfor i bruk og det i stor utstrekning, uten tilstrekkelig testing i kliniske studier.

– Kirurgien er i stor grad erfaringsbasert, og vi har vært for dårlige til å teste metodene våre og basere oss på evidens, sier Øresland.

Den nye studien viser hvor viktig det er å ta seg tid til å utføre skikkelige studier i de tilfellene hvor det ikke entydig at den ene metoden er bedre enn den andre.

Strenge kriterier

Studien tok utgangspunkt i hele den tilgjengelige pasientmassen og ikke kun de friskeste pasientene som de antok hadde best nytte av den nye metoden. 21 sykehus i Norge og Sverige samarbeidet om studien. Dette bidro til at de fikk tilgang på et bredt pasientgrunnlag.

Hvilken metode hver pasient skulle opereres med var tilfeldig valgt. Utvalget ble gjort av en dataserver lokalisert på NTNU, slik at det ikke skulle være rom for menneskelig påvirkning på utvalget.

De sjekket også at gruppen var representativ, altså at det ikke bare var én type mennesker som ble inkludert. Forskerne sørget for å holde oversikt over alle som ble operert, også de som havnet utenfor studien.

En uavhengig lege fra et utenforstående sykehus sjekket alle data. Om det var noe som så ut til ikke å stemme, ble dette grundig diskutert med legene i studien. Dette er en metode som brukes av de store farmasiselskapene, og det er unikt at en studie med forholdsvis beskjedne midler har kunnet holde en så høy standard, ifølge forskerne.

Hypotesen ved inngangen til studien var at man skulle vise at den nye metoden var bedre enn den gamle.

Etisk kontroll

– Når vi utfører en slike tester, må vi også være helt sikre på at vi ikke vet hvilken behandling som er den beste, påpeker Øresland.

Det er ikke forsvarlig å utsette pasienter for en behandling man er ganske sikker på at er dårlig, selv om det er et godt prinsipp å teste om antakelsene stemmer. I dette tilfelle fantes det indikasjoner på at den nye behandlingen kunne være bedre.

Derfor overvåket de også studien av sikkerhetsmessige grunner. Halvveis i studien gikk kvalifisert personell gjennom de foreløpige resultatene. Hvis det da hadde sett ut som den nye studien var mye bedre, ville det ikke vært forsvarlig å fortsette å utsette halvparten av pasientene for en klart dårligere behandling.

Gjennomgangen etter halvgått løp ga ingen slike indikasjoner.

Da konklusjonen var klar, viste det seg altså at den gamle metoden ga et bedre resultat.

Referanse:

Schultz JK, mfl. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13). Sammendrag.