For to år sidan opplevde Alma Mulac noko få andre stipendiatar gjer: Den aller fyrste vitskaplege artikkelen hennar førte til fyrstesideoppslag i Bergens Tidende, og fleire oppslag i riks- og fagmedia fylgde i kjølvatnet av saka.
Bakteppet var tragisk. Mulac hadde kartlagt at så mange som 27 pasientar hadde døydd på norske sjukehus som fylgja av feilmedisinering i løpet av dei to åra ho hadde undersøkt, 2016 og 2017.
I mars disputerte ho for doktorgraden ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. Ho har grave seg ytterlegare ned i feilmedisinering i norske sjukehus, kvifor det skjer og korleis det kan hindrast.
– Det er frustrerande at mange av tilfella av feilmedisinering kunne vore unngått, seier Alma Mulac.(Foto: UiO)
Reknar feil ved senga
– Det er viktig å understreka at i det i hovudsak er trygt på norske sjukehus. Men det skjer mange medisineringar der. Sjølv om ikkje feilprosenten treng vera særleg høg, avdekka kartlegginga vår at det i snitt vart rapportert om fem tilfelle av feilmedisinering kvar einaste dag, fortel Mulac.
– Og dette er berre toppen av isfjellet. Ein reknar med at 90–95 prosent av feilmedisineringar ikkje vert innrapportert, seier ho.
– Alle feilmedisineringar er ikkje like alvorlege, men over halvparten av dei vi undersøkte, var til skade for pasienten. Det frustrerande er at mange av tilfella kunne vore unngått med betre løysingar.
Mulac har sett nærmare på ei av kjeldene til feilmedisinering: reknefeil.
– Desse feila oppstår ofte under administreringa, altså når pasienten får legemiddelet. Utrekninga skjer gjerne ved senga til pasienten. Dei fleste reknefeil skjer i samanheng med intravenøse legemiddel, og særleg risikolegemiddel som morfin og insulin. Dei utgjer høgare risiko for å skada pasienten når ei feilmedisinering skjer, seier Mulac.
Ti gonger for mykje morfin
– Ved eit tilfelle fekk ein pasient 7 mg morfin intravenøst i staden for 0,7 mg, på grunn av ein reknefeil då legemiddelet skulle fortynnast. Pasienten vart bleik og fekk pustevanskar. Vedkomande måtte få motgift to gonger for å reversera effekten av morfinen.
I materialet har Mulac òg inkludert feil som ikkje er direkte reknefeil, men som liknar.
– Legemiddelet digoxin skal til dømes vanlegvis doserast i mikrogram, men einingane blir lett forveksla når føreskrivinga er i milligram (mg). Insulin skal gjevast i eigne, små sprøyter, men vart gjeve i ei sprøyte som var ti gonger så stor. Slike ting.
Slik ser medsinstrallene på Kalnes ut.(Foto: Alma Mulac)
Manglar kvalitetssikring
Mulac legg vekt på at ho ikkje vil leggja skulda på personalet på sjukehusa. Ho seier at årsaka til feila ligg på systemnivå, og det er der løysingane òg må koma.
– Når du går på apoteket med ein resept frå fastlegen, vert føreskrivinga kvalitetssikra av farmasøyten. På eit amerikansk sjukehus der eg var på forskingsbesøk, vart alle føreskrivingar elektronisk validert av farmasøytar på sjukehusapoteket, fortel Mulac.
– På norske sjukehus finst ikkje denne systematiske kvalitetssikringa. Dersom det fyrst vert gjort ein feil i føreskrivinga, kan feilen fylgja pasienten gjennom heile opphaldet dersom han ikkje vert oppdaga, og kanskje til og med etter utskriving. Feil under administrering kan derimot like gjerne vera eingongstilfelle.
Dobbeltkontroll
Annonse
For legemiddel som vert gjevne intravenøst eller ved injeksjon, bruker sjukehusa dobbeltkontroll. Det vil seie at ei ein annan sjukepleiar sjekkar doseringa. Men dette fungerte ikkje alltid.
– Sjølv om dobbeltkontroll hadde vore gjennomført, skjedde det likevel feilmedisinering. Det kan tyda på at dobbeltkontroll gjev ein falsk sikkerheit, fortel Mulac.
– Vi har ikkje forska i detalj på dobbeltkontroll i denne studien, men det bør gjerast. Dobbeltkontroll krev utruleg mykje av tida til sjukepleiarane i kvardagen, og det er avgjerande at denne prosedyren fungerer.
Ikkje tilpassa arbeidsflyt
På Sykehuset Østfold Kalnes har Mulac sett nærmare på ein prosess som heiter lukka legemiddelsløyfe. Det skal sikra riktig dose av riktig legemiddel til riktig pasient, til rett tid og på riktig måte. Metoden er primært til bruk i sjukehus.
– Det er eit steg i riktig retning for pasientsikkerheita, men igjen er systemet til hinder for å utnytta fordelen med lukka legemiddelsløyfe fullt ut, fortel Mulac.
– Den vanlegaste årsaka til avvik frå lukka legemiddelsløyfe var mangel på standardiserte prosedyrar for å førebu og plassera medisinar på medisintralla som sjukepleiarane går rundt i avdelinga og deler ut medisinar frå. Prosessen var ikkje tilpassa arbeidsflyten til sjukepleiaren.
Lite batteri på laptopen
Elektroniske verktøy er ein del av lukka legemiddelsløyfe-metoden. Dei viste seg å vera sårbare på velkjende vis.
– Programvara kravde mykje klikking for å bekrefta at medisinen var gitt og hadde tidvis lang responstid. Sjukepleiarane opplevde det som frustrerande, seier Mulac.
– Nokre gonger oppstod avvik på grunn av noko så banalt som lågt batteri på laptopen sjukepleiarane brukte.
Strekkoding av pasient og legemiddel er ein del av lukka legemiddelsløyfe på Kalnes. Pasienten får eit armband, og under administreringa skannar sjukepleiaren strekkoden på armbandet og strekkoden på legemiddeldosen. Her òg viste systemhinder seg.
Annonse
Let vere å skanna
Eit fysisk problem var at skannaren var montert på medisintralla som sjukepleiaren brukar når dei går rundt. Det er tungvint dersom ein berre skal levera ein Paracet.
– På nokre av romma låg det til dømes to pasientar med eit skjermbrett mellom seg. Då måtte pleiaren flytta ein del ting i rommet for å koma fram med tralla med skannaren til den inste pasienten, seier Mulac.
– Pleiarane har ikkje tid til slikt dersom dei skal få gjort jobben sin. Ein uheldig konsekvens er at skanninga blir vald bort når det er hektisk – og det er nettopp dei periodane når det er lettast å gjera feil og behovet for kvalitetssikring er størst.
Skannaren stoppa elleve feil
Det Mulac kallar gullstandarden for bruk av skannar frå sjukehus i utlandet, er at 95 prosent av alle administreringar skal bli skanna. I denne studien nådde dei aldri over 70 prosent.
– Det var kanskje ikkje alle som såg nytten av denne teknikken då han vart innført. Men dei fleste sjukepleiarane vi snakka med, hadde opplevd nytten av å skanna medisinar og var takksame for det. I denne studien åleine observerte vi at skannaren førebygde feilmedisinering for elleve pasientar, seier Mulac.
I dag er det berre legemiddel som blir gjevne gjennom munnen, som vert skanna. – Legemiddel som vert gjevne intravenøst og ved injeksjon, vert ikkje skanna, og dei utgjer 70 prosent av reknefeila, fortel Alma Mulac.
