En person hopper utfor en fjellside. På ryggen har han en fallskjerm. Personen hopper av fri vilje.

Det som ikke skal skje, skjer; fallskjermen løser seg ikke ut og personen møter veggen, og skader seg kraftig. En redningsaksjon må til for å få vedkommende ned fra fjellveggen. En svært farlig operasjon.

Skal basehopperen selv betale for redningsaksjonen og den påfølgende behandlingen på sykehuset? Ja, mener mange, og i en del land må basehoppere selv helt eller delvis betale for seg.

Dette eksempelet er hentet fra en av Alexander Cappelens artikler, og belyser en problemstilling lederen for Senter for etikk og økonomi ved Norges Handelshøyskole har forsket mye på.

Ansvarlighet som kriterium

Cappelen har de siste årene fordypet seg i hvordan ny genetisk kunnskap og innsikt kan brukes i praksis i helsevesenet.

- Det er gode grunner for å holde pasienter ansvarlige for egne valg når ressurser og kostnader skal skal fordeles i helsevesenet. Problemet er at det er vanskelig å vite hva som er et resultat av frie valg og hva som er et resultat av andre faktorer utenfor individuell k- ontroll, sier Cappelen.

Genetisk kunnskap kan imidlertid være med på å gi svar på i hvilken grad pasientene er ansvarlige eller ikke for egen helsetilstand, sier han.

Tanken om at vi mennesker bør stilles til ansvar for egne valg er ikke ny. Samtidig er det essensielt at ansvarliggjøringen er rettferdig. Rettferdig ansvarliggjøring forener to mål innenfor moderne etisk teori; idealet om likeverd og idealet om individuell frihet og personlig ansvar.

- Det innnebærer at vi mennesker skal holdes ansvarlige for de frie valgene vi tar, men kun dette. Vår genetisk disposisjon, og forhold som blir påvirket av vår genetiske disposisjon, er dermed ikke noen den enkelte skal lastes for, sier Cappelen.

Dyre livstilssykdommer

Livstilsykdommer i den vestlige verden er et godt eksempel på at samfunn har store utgifter til behandling av sykdommer som skyldes vestlige menneskers valg av levemåte: Vi sitter hele dagen på kontoret og i sofaen, trener for lite, spiser fet og usunn mat, stresser, brenner oss ut, røyker og drikker for å stresse ned.

Resultatet kan være sykehusinnleggelse med hjerteinfarkt, lungekreft eller diabetes.

Verdens helseorganisasjon (WHO) hevder at en tredjedel av helseutgiftene i vestlige land skyldes sykdommer med opphav i fem risikofaktorer; tobakk, alkohol, blodtrykk, kolesterol og fedme.

Er det riktig at fellesskapet skal spleise på dyr kreftbehandling til en storrøyker? Bør røykeren betale hele behandlingen av egen lomme?

Ikke sykehusregning

- En røyker bør holdes til anvar for at han eller hun røyker, men ikke for de konsekvensene han eller hun selv opplever som et resultat av røykingen. Dette er fordi konsekvensene for den enkelte røyker varier og blant annet skyldes ulik genetisk disposisjon, sier Cappelen.

- Noen røyker hele livet og dør gamle og mette av dage, mens andre utvikler kreft. Det er ikke slik at røykeren som utvikler kreft skal måtte betale for kreftbehandlingen, sier han.

- Derimot bør han eller hun betale for de forventede kostnadene ved denne typen valg. Når det kommer til røyking er det derfor rettferdig å skattlegge tobakken som igjen brukes til å finansiere kostnadene ved sykehus, sier Cappelen.

Ansvarliggjøring innebærer med andre ord ikke at vi skal presentere pasientene for en regning på sykesengen. Det innebærer for eksempel heller ikke at vi skal bøtlegge overvektige, forklarer Cappelen.

- Tvert imot kan man tenke seg at personer som er mer genetisk disponert for å bli farlig overvektige og pådra seg fedemrelaterte sykdommer, kan få personlige trenere på statens regning. Normale personer med litt ekstra polstring som skyldes usunn livsførsel bør derimot betale for treningen selv, sier han.

Har jeg kontroll?

Tusenkronersspørsmålet blir: I hvor stor grad har likevel et menneske evnen til å ta helt frie valg; noen er mer genetisk disponert for å bli avhengig av røyk eller rusmidler, og noen er bedre rustet til å ta informerte og bedre valg enn andre.

Selv om vi mennesker vet mye mer i dag om genetiske årsaksammenhenger enn for kun få år tilbake, er det sjelden at genene avgjør hendelsesforløp rent deterministisk.

Genetisk disposisjon, miljø, sosiale og kulturelle forhold har som regel et så tett og komplisert samspill, at det er vanskelig å forklare årsakssammenhenger i de fleste tilfeller, for eksempel når det kommer til røyking.

- Økonomen Jon Roemer har foreslått en løsning på dette problemet. Han hevder at vi bør fokusere på relativ innsats, dvs. hvordan dine valg er i forhold til den gruppen det er naturlig å sammenlikne deg med, sier Cappelen.

- For eksempel hevder han at vi ideelt sett burde holdt folk ansvarlig for hvor mange sigaretter de røyker relativt til de andre i sin sosiøkonomiske gruppe. Det vil si at en kvinnelig professor fra Oslo Vest ideelt sett burde betale mer i røykeavgift enn en mann uten utdanning fra Finmark dersom de røykte det samme antallet sigaretter, sier han.

Skeptiske medisinere

Cappelen har merket en sterk skepsis blant medisinere til å ta introdusere indviduelt ansvar som et kriterium når ressurser skal prioriteres i helsevesenet.

De argumenterer nettopp med at mange av våre valg skyldes kompliserte omstendigheter hvor det er vanskelig å peke på enkle årsakssammenheger. Dessuten er de redde for å skulle bli plassert i en rolle som kan ødelegge lege-pasient relasjonen.

- Dette er viktige argumenter, men jeg tror mye av kritikken er rettet mot en feilaktig forestilling av hva det innebærer å holde folk ansvarlig. Ny gentisk kunnskap vil dessuten bidra til å løftet et slør av uvitenhet med hensyn hva som forårsaker sykdom. Denne kunnskapen vil gjøre det lettere å holde folk ansvarlige bare for forhold som er under deres kontroll, sier Cappelen.

(Deler av artikkelen er også publisert i FUGEs nyhetsbrev 2/2006 med tema “Humane Biobanker”. Bestill nyhetsbrevet på www.fuge.no.)