Barn bør delta i testing av legemidler

Barn må få nytte av de medisinske framskrittene, og da bør de være med på testing av legemidler.

Publisert
 (Foto: Shutterstock)
(Foto: Shutterstock)

Legemiddelutprøving

Kliniske utprøvinger av medikamenter på mennesker er en viktig av klinisk forskning.

Slike utprøvinger vil alltid innebære risiko for forsøkspersonene.

Dette er utfordrende både når man må kombinere utprøving med behandling, og når pasienter med nedsatt samtykke kompetanse deltar.

Les mer om legemiddelutprøvinger i Forskningsetisk bibliotek

Det sier Ansgar Berg, seksjonsoverlege ved Barneklinikken på Haukeland Universitetssykehus.

Sykeshuset er foreløpig det eneste i landet som har opprettet en egen utprøvingsenhet for barn.

– Jeg ser ikke noen grunn til at barn ikke skal ha like mye krav på god og forskningsbasert behandling som voksne, sier Berg.

Samtidig skal barn beskyttes. Et viktig hovedprinsipp er at forskningen skal komme barnet selv til gode, og at det stilles strenge krav til at risiko er så lav som mulig.

Berg forteller at det er en særlig stor utfordring å finne fram til gode og veldokumenterte behandlingsformer og medikamenter for de minste barna.

Uetisk ikke å forske?

Inntil for få år siden ble det sett på som uetisk å drive forskning på barn.

– Barn har vært satt i en særstilling når det gjelder krav til beskyttelse, noe som medførte sterke restriksjoner mot inklusjon av barn i legemiddelstudier, forteller Berg.

– Historisk har vi sett en skjerming av forskningsdeltakere som ikke selv kan gi et informert samtykke. For mange pasienter, som for eksempel demente, personer i nødsituasjoner og barn, har disse restriksjonene på forskning over tid ført til en medisinsk kunnskapsbrist på viktige fagområder.

– Man skal absolutt beskytte barn og andre sårbare grupper, men hvis man setter terskelen for høyt, blir det jo slik at man ikke tester ut noe på dem. Da blir resultatet at disse ikke får tatt del i de kontinuerlige medisinske fremskrittene.

Dette mener Berg er et stort problem, og noe han selv ofte erfarer i arbeidet som lege.

De siste årene har pendelen svingt fra å beskytte barn mot klinisk forskning til tvert imot å beskytte barn gjennom at de deltar i kliniske studier.

Den såkalte Barneforordningen trådte i kraft i EU fra 2007. Den krever at legemidler som brukes til barn, skal være klinisk testet på barn, og at barn konkret skal inngå i planene for utvikling av alle nye legemidler.

– Når pendelen svinger, blir det selvfølgelig en utfordring ikke å utsette barn for for stor risiko. Man må komme frem til hva som er akseptable nivåer, sier Berg.

Informert samtykke

Helsinki-deklarasjonen, som setter etiske prinsipper for medisinsk forskning, krever samtykke fra den som skal inngå i et forskningsprosjekt.

– For barn er det åpnet opp for at foreldre eller foresatte kan samtykke på deres vegne. Dette reiser viktige etiske problemstillinger. Men jeg har stor tiltro til at foreldre kan ta ansvaret for å samtykke på barnets vegne, det ser jeg til daglig, forteller Berg.

Men det forutsetter et faglig godt og velorganisert prosjekt, at nytten ved å delta potensielt er god, at det er godt forklart, og at foreldrene får tid til å tenke seg om.

Som hovedregel skal begge foreldrene samtykke til at barn kan delta i utprøving av legemidler. I tillegg skal det utarbeides egen pasientinformasjon til barn over 12 år, som er skrevet slik at barn kan forstå.

– Dette bør man også overveie å gjøre for yngre barn, mener Berg.

Hvis barnet selv ikke ønsker å delta, skal dette i hovedsak respekteres, med mindre barnets helsetilstand settes i fare.

Barn er ikke små voksne

En viktig grunn til at medikamenter bør testes på barn, er at de ikke er voksne i miniatyr.

– Barn kan rammes av sykdommer som sjelden forekommer hos voksne. De er i stadig utvikling og forløpet av en sykdom og medikamentbruk kan arte seg ulikt i de ulike aldersgruppene, og annerledes enn hos voksne, forklarer Berg.

Dette gjør legemiddelbehandling av barn mer komplisert enn hos voksne. Medikamenter kan ha helt andre bivirkninger på barn, eller de kan virke på feil måte.

Berg sier det er mange eksempler på at medisinske fremskritt som har vært revolusjonerende innen voksenmedisin, ble satt rett inn på barn.

Antibiotikatypen Kloramfenikol er et eksempel.

Den revolusjonerte behandlingen av blant annet hjernehinnebetennelse og ble raskt satt inn i behandlingen av alvorlige bakterieinfeksjoner hos nyfødte, men uten at det var gjennomført kliniske studier på denne aldersgruppen.

– Dessverre hadde dette medikamentet en uventet og potensielt alvorlig bivirkning hos nyfødte som har umodne organsystemer, forteller Berg.

– Det viste seg at barna brøt ned og skilte ut legemiddelet på en annen måte enn voksne. Resultatet var at mange barn døde, forteller Berg.

Kunnskapsbrist

– Man kan ikke bare overføre kunnskapen fra studier på voksne til barn. Det har vi dessverre i for stor grad vært nødt til å gjøre til nå, og det er ugreit, sier Berg.

– Denne kunnskapsbristen og mangel på veldokumentert behandling er noe vi barneleger ser ut til å ha akseptert, men det er en holdning jeg ikke synes vi kan leve med lenger.

Han forteller at selv om et legemiddel ikke formelt er testet eller godkjent på barn, vil det ofte brukes som en nødløsning i barnegruppen.

– Da blir hvert tilfelle ett enkelt utprøvingsforsøk som du erfarer som lege, men hvor effekt eller bivirkninger ikke blir dokumentert. Ofte vil de aktuelle medisinene gli inn i rutinebruk og nødløsningene etableres som standardmedisin uten vitenskapelig testing, forklarer han.

Dårligst dokumentert for de minste

Alle legemiddelutprøvninger på barn skal være terapeutiske, det vil si gi en potensiell verdi for den som deltar. Jo mer alvorlig sykdommen er, jo høyere grad av risiko vil en kunne akseptere dersom den potensielle nytteverdien vurderes som høy nok.

– Hvis du skal gjennomføre utprøving av et nytt legemiddel på barn, vil en god og trygg tilnærming være å starte utprøvningen med de eldste barna, forteller Berg.

– Deretter bør man evauluere resultatene med henblikk på sikkerhet, virkning, bivirkninger og dosevalg før en går videre.

– Det er veldig store forskjeller i hvordan kroppen til en prematur, en nyfødt, en ettåring og en toåring bryter ned et legemiddel. Deretter blir forskjellene noe mindre, forklarer Berg.

Dermed blir det ofte de minste og mest sårbare som får den dårligst dokumenterte behandlingen.

Liten gruppe testere

En annen utfordring er at gruppen man kan teste på, er liten.

– Barn utgjør rundt 20 prosent av befolkningen i Europa, og de er jo heldigvis stort sett friske. Fordi et hovedprinsipp er at barnet skal ha nytte av utprøvingen, innebærer dette at kun syke barn kan delta i legemiddelstudier.

– Når vi i tillegg vet at det er store forskjeller innad i barnegruppen, blir det utfordrende å oppnå et tilstrekkelig antall barn. Dermed blir man ofte nødt til å gjøre utprøvingene på mange ulike behandlingssteder og i forskjellige land.

– Det er kostbart og vanskelig å rekruttere, og man må forholde seg til ulike nasjonale regelverk. Kliniske utprøvinger av legemidler på barn er krevende for godkjenninger, protokoller og for de som skal utføre utprøvingene, og dermed blir slike utprøvinger også vanskelig å gjennomføre, forklarer Berg.

– Selv om vi har fått Barneforordningen, er det et problem at man ligger på etterskudd.

Spesialkompetanse

– Man kan ha gode intensjoner om at alle legemidler som skal brukes på barn, skal være testet på barn, sier Berg.

– Men dette krever en infrastruktur og en kompetanse til å gjennomføre de krevende kliniske utprøvningene på en forsvarlig måte, som man i Europa ikke er helt klare for ennå.

– Jeg tror det er svært viktig at det opparbeides lokal kompetanse til å utføre legemiddelstudier på barn i Norge. Derfor har vi i Helse Bergen opprettet en egen forskningspost for barn der legemiddelstudier er kjernevirksomheten, og vi har utprøving som hovedfunksjon og ikke som bifunksjon, sier Berg.