I mange afrikanske land satses det etter hvert på å bedre tilgangen på aidsmedisiner. Samtidig reduseres den forebyggende innsatsen. Noen forskere frykter at dette kan bety et tilbakeskritt i kampen mot hiv og aids.

Umulige prioriteringer

Lederen av forskningsnettverket “HIV research net”, professor Knut Fylkesnes, har uttalt at dersom forebygging taper til fordel for behandling, kan det “få katastrofale konsekvenser i form av at millioner av liv går tapt - liv som kunnet vært berget ved primærforebyggende tiltak”.

Problemstillingen var blant dem som ble diskutert under forrige ukes internasjonale hiv-konferanse i Bergen, hvor 24 land var representert. Her la også forskere innen medisinsk etikk frem oppsiktsvekkende beregninger som tyder på at satsingen på antiretroviral behandling, nok ikke er den beste måten å bekjempe aidsepidemien i fattige land på.

Denne aidsmedisinen er så dyr at man bare har mulighet til å behandle et fåtall av de aller sykeste.

- Det kan virke provoserende å trekke inn økonomiske perspektiver når vi snakker om å hjelpe dødssyke mennesker eller mennesker i faresonen. Mange land er imidlertid tvunget til å gjøre nesten umulige prioriteringer innen sitt knappe helsebudsjett. Da er det viktig å se på hvilke tiltak som er kostnadseffektive, og som samtidig kan bidra til å redusere det vi kaller ulikhet i helse i befolkningen, sier professor Ole Frithjof Norheim, som presenterte analysene sammen med sin kollega innen helseøkonomi, Bjarne Robberstad.

Norheim etablerte forskergruppen som ser på prioriteringer innen global helse, med en stor bevilgning fra Forskningsrådet (YFF). Denne kombinerer fagfelt som etikk, medisin og økonomi.

Vil minske ulikhet og øke leveår

Mens man i Norge har avsatt mer enn 4100 dollar per hode til offentlig helsevesen hvert år, ligger dette på mellom tre og sju dollar i mange afrikanske land. Spørsmålet om hva det er mest fornuftig å bruke pengene på, settes da i et litt annet lys.

Det er særlig to hovedmålsetninger i forbindelse med slike prioriteringer. Det er en “maksimering” av helse i befolkningen og en reduksjon av ulikhet i helse. Dette forsøker man å oppnå blant annet gjennom å gi høyest prioritet til de svakest stilte pasientgruppene.

Norheim og Robberstad har brukt Gini-indeksen for å beregne effekten av disse fordelingsprinsippene på ulikheter i helse (leveår), og helsegevinsten til forskjellige tiltak i aidskampen. Denne indeksen er kjent som et mål på sosiale ulikheter i for eksempel lønn, men blir her brukt som en indikator på helseforskjeller.

- Vi benyttet data fra store kliniske studier for å beregne ulike intervensjoners effekt og kostnadsside på et populasjonsnivå, og tok Sør-Afrika som et eksempel. Med Gini-indeksen fikk vi et likhetsmå, og vi fant også ut hvilke tiltak som gir flest antall leveår justert i forhold til helsetilstand (DALY). Hvis det årlige helsebudsjettet utgjør mindre enn fem dollar per person, er det snakk om store forskjeller, sier Robberstad, og forteller at resultatene overrasket dem.

Hindre smitteoverføring til barn

Resultatene viste at det gir opptil 50 ganger større helsegevinst å prioritere de kostnadseffektive tiltakene. Skal man oppnå et ekstra leveår (DALY) med antiretroviral behandling, kreves 945 dollar, altså rundt 5000 kroner. Medisin som forebygger smitteoverføring fra mor til barn, Nevirapine, oppnår det samme for bare 60 kroner.

Det som var mest oppsiktsvekkende, var imidlertid at man ved å bruke Gini-indeksen, fant at ut at en fordeling med utgangspunkt i prioritet til de svakest stilte, ikke får det utslaget på populasjonsnivå som man har trodd. Å gi antiretroviral behandling av pasienter med etablert aids, gir ikke reduserte ulikheter i helse. Her er det andre, og mindre kostbare tiltak, som slår bedre ut.

- Vi mener at forebygging av hiv, for eksempel ved smitteoverføring fra mor til barn, ikke er blitt høyt nok prioritert. Ved å gi gravide hiv-positive mødre medikamenter som Nevirapine, er det dokumentert at færre barn blir født med hiv-smitte. Men denne type behandling krever et velfungerende helsesystem, og på verdensbasis er det bare 12 prosent av de som trenger det som får dette medikamentet, forteller Norheim.

I Sør-Afrika, som er blant landene i verden som har flest hiv- eller aidsrammede, hadde myndighetene forbudt bruken av Nevirapine, med unntak av et pilotprosjekt. De skal ha ment at det var for dyrt, og at ikke effekten var godt nok dokumentert. Landets høyesterett påla imidlertid myndighetene å gi medisinen til alle hiv-smittede gravide i fjor.

Omdiskutert

Norheim og Robberstad har også sett på andre kostnadseffektive tiltak som å gi kondomer til prostituerte og andre kvinner med høy risiko.

­- Det vi har analysert i denne runden er populasjonseffekter. Vi ønsker å bruke modellen videre og bryte den ned på individnivå. Vi vil også benytte den for å se på tiltak innen for eksempel barnehelse, forteller Robberstad.

Hva skjer hvis vi gir mindre hjertemedisin til middelaldrende og gir mer antibiotikabehandling til barn med lungebetennelse? Forskerne vet at feltet de jobber med er omdiskutert, og at man kan stille spørsmål om dataene man har gir nok grunnlag til å gjøre helt presise beregninger i forhold til helsegevinst. Under konferansen ble det blant annet påpekt at behandling med aidsmedisiner også kan ha forebyggende effekt.

- Mange sier at flere vil teste seg dersom de antiretrovirale medisinene blir mer tilgjengelige, men dette er ikke dokumentert. Vi har bare basert oss på solide og evidensbaserte data. Det er også styrken med modellen, sier Norheim som tror resultatene vil kunne føre til en internasjonal debatt.

“HIV Research Net” er et forskernettverk som har som oppgave å stimulere norske universitet til styrking av samarbeid med institusjoner i u-land. Nettverket er støttet av Forskningsrådet og driftet av Senter for internasjonal helse i Bergen.