På oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet har forskere fra Sintef evaluert den nye meldeordningen fra 2011. Departementet har ønsket å undersøke om den nye ordningen gir bedre pasientsikkerhet, og om meldingene kan brukes til å avklare årsaker til svikt og forebygge at tilsvarende skjer igjen.

Tidligere ble varsling av uønskede hendelser innen spesialisthelsetjenesten sendt til Statens helsetilsyn, men ordningen ble lagt om for noen år siden fordi man mente det foregikk en underrapportering.

I den nye ordningen sendes meldingene til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hensikten var å ha fokus på læring av feil, og at meldingene skulle frikobles tilsyn og redsel for sanksjoner.

Stor økning, men svakheter

I 2010 var det cirka 2000 meldinger, mens det kom inn 9500 i 2013. Økningen kan, ifølge forskerne, skyldes både anonymisering av meldingene, en overgang fra papir til digitalt, og at det ble kjørt kampanjer som har gitt stor oppmerksomhet rundt pasientsikkerhet.

Men ut fra intervjuer med ledelse og ansatte ved flere helseforetak og via skriftlige tilbakemeldinger fra kvalitetsenhetene ved foretakene, kan forskerne vise til flere svakheter.

– En del av kriteriene som er satt for hva som skal meldes, gir rom for tolkning og de blir også tolket ulikt, sier prosjektleder Jan Lippestad ved Sintef.

Han trekker fram en formulering som at «det skal meldes fra om hendelser som kunne ha ført til skade».

– Dette tolkes ulikt. Dersom en lege for eksempel forordner feil medisin eller dose, og dette gis pasienten, er det enighet om meldeplikt.

– Men ved sykehusene er det innført kontrollrutiner som skal hindre en slik feilmedisinering, og om det da avdekkes feil, blir folk i tvil: Skal det da meldes inn «fordi det kunne ha ført til skade på pasienten»? Kontrollrutinene fungerte jo som forutsatt, sier Lippestad.

Fraværende pasienter

I den nye meldingen stilles det krav til helseforetakene om at pasientene skal trekkes sterkere inn i tjenestetilbudet. Sintef-forskerne synes det derfor er et paradoks at det er etablert en meldeordning der ikke pasienten er tatt med – bortsett fra at hun eller han, eller pårørende, skal varsles om hva som har skjedd. I meldeordingen går meldingene direkte fra helsepersonell til Kunnskapssenteret.

– Dagens meldeordning bidrar lite til brukerinvolvering og hendelsene sees i liten grad i et pasientperspektiv. Det står for eksempel i kriteriene at «skader innenfor normal risiko ikke skal meldes».

– Men én ting er å se ting fra et fagperspektiv, en annen ting er hva pasientens opplever. Vi vil tro at for pasienten vil en hendelse oppleves like urovekkende og ille om den ligger innenfor «normal risiko» eller ikke, sier Lippestad.

Ingen alvorlige systemsvikt?

Da den nye meldeordningen ble satt i funksjon i juli 2012, var man oppmerksomme på at det kunne skje alvorlige systemsvikt. Derfor ble det lagt til et femte ledd i bestemmelsene for meldeplikt til Kunnskapssenteret. Her står det at ved mistanke om denne type svikt, skal Kunnskapssenteret varsle Statens helsetilsyn.

Rapporten viser til at blant de 9500 meldingene som kom inn det første hele driftsåret i 2013, er ikke en eneste melding om systemsvikt videresendt til Statens Helsetilsyn.

– Dette stiller vi – og flere av dem vi har snakket med, oss tvilende til, sier Lippestad.

Han stiller seg spørrende til om metodene er gode nok til å avdekke alvorligheten i en enkelthendelse, og om de klarer å sette enkelthendelsen inn i en kontekst.

– Det er nødvendig å kunne lage bedre årsaksanalyser. For hvor inntreffer hendelsen som gir fatale følger? Slik metodekunnskap finnes, men det er et tidkrevende arbeid siden et behandlingsforløp kan involvere mange avdelinger og faggrupper i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Slutt på tilbakemeldinger

Fra starten av var det slik at Kunnskapssenteret skulle gi tilbakemelding til hver melding som kom inn.

– Dette måtte senteret endre på grunn av volumet på meldinger som strømmet inn. Det var ikke kapasitet til å svare, og svarene ble for dårlige. Helseforetakene har derfor sett liten nytteverdi i tilbakemeldingene som Kunnskapssenteret har gitt på enkelthendelser, sier Lippestad.

Sintef-forskerne mener derfor at Kunnskapssenteret heller bør konsentrere seg om å lage gode læringsnotater der de samler likelydende meldinger, vurderer tidligere forskning og internasjonale studier om emnet, og skisserer ulike tiltak for å rette på situasjonen.

Ifølge rapporten får Kunnskapssenteret gode tilbakemeldinger på slike læringsnotater.

– Oppsummerende må vi vel konstatere meldeordningen ennå er i en innkjøringsfase, og at det fortsatt skjer en underrapportering av uønskede hendelser. Vi mangler kunnskap om det er systematiske skjevheter i hvilke hendelser som meldes inn.

– Praksisen for meldinger er varierende og dette går ut over kvaliteten på data som Kunnskapssenteret forvalter og bruker i sine analyser. Vi vet heller ikke i hvilke grad læringsnotatene blir tatt i bruk og bidrar til forebygging – og på det viset gir bedre pasientsikkerhet, avslutter Jan Lippestad.

Referanse:

Lippestad m.fl: Evaluering av meldeordning om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten (pdf), rapport fra Sintef teknologi og samfunn, 2014.