Sykehusene drives med store underskudd, behandlingskøene vokser, vi har dårligere overlevelse for mange kreftsykdommer enn i sammenliknbare land og – kanskje det mest illevarslende – norsk helsevesen sikrer ikke likhet.

- Det er lite som tyder på at problemet er mangel på ressurser. Knapt noe europeisk land bruker mer penger på helsevesenet enn Norge, hevder professor Rune J. Sørensen ved Handelshøyskolen BI.

Sørensen har sammen med professor Terje P. Hagen ved Universitetet i Oslo og tidligere adm. direktør Åge Danielsen ved Rikshospitalet HF utviklet en fempunkts plan som skal rette opp situasjonen i norske helsevesen.

Planen, som er presentert i en kronikk i Tidsskrift for Den norske Legeforening, tar mål av seg å bidra til at sykehusene kan få bedre resultater.

Stor reform – små resultater

Kostnadseffektiviteten i sykehusene i Norge er klart lavere enn i Finland og noe lavere enn i de andre nordiske landene. Kostnadseffektiviteten gikk trolig noe opp de første årene etter sykehusreformen, men er nå fallende.

Flere internasjonal studier, blant annet Euro Health Consumer Index 2007, viser at Norge rangeres lavt når det gjelder spørsmålet om hvor mye og hvor gode helsetjenester vi får igjen for pengene.

Sykehusreformen skulle sikre enhetlig eierskap og helhetlig styring.

- I dag vet vi at dette var en stor reform med små resultater, hevder Sørensen, Hagen og Danielsen.

Årsakene til lav effektivitet er ifølge forfatterne sammensatte, men mye må tilskrives en oppsplittet og lite rasjonell sykehusstruktur. Det finnes grupper av lokalsykehus innenfor små geografiske områder. Det gir høye kostnader i forbindelse med vaktordninger og beredskap.

Manglende samordning av drift, beredskap og investeringer i Oslo-området har vært et annet stort problem, ifølge ekspertene på helseøkonomi.

En plan i fem punkter

Sørensen, Hagen og Danielsen mener reformer i helsevesenet bør ta utgangspunkt i to hovedprinsipper:

1. Vi må bygge opp en helsetjeneste som holder pasientene ute av sykehusene så lenge som mulig.
2. Når pasienten kommer til sykehuset, må han/hun bli møtt av bedre kvalitet og høyere kostnadseffektivitet enn i dag.

Sørensen og hans medforfattere presenterer følgende plan for bedre helsevesen:

1) Bedre informasjon
For det første må pasienter, fastleger og myndigheter få bedre tilgang på informasjon om hvilke sykehus som tilbyr høy kvalitet. Første betingelse er at det utvikles kvalitetsregistre for de viktigste sykdomsgruppene.
Neste betingelse er at disse registerdataene blir analysert. Når dette er på plass, kan informasjon tilflyte de viktige beslutningstakerne, som er pasienter, fastleger og myndigheter. Som i utlandet bør vi diskutere økonomiske sanksjoner mot sykehus med dårlig kvalitet.

2) Klarere prioriteringer
Effektivitetsutviklingen i sykehusene har ikke holdt tritt med behovsutviklingen. Selv med fortsatt store økninger i offentlige bevilgninger, må det prioriteres. Dette skal i dag skje med grunnlag i Lønning-utvalgenes kriterier.
Disse er for generelle og har liten praktisk nytteverdi. Myndighetenes omfattende tilsagnsbrev er heller ikke til særlig hjelp. Svært mye skal prioriteres høyt, lite skal prioriteres lavt.

I praksis er det sykehusledelsen og behandlingsansvarlig lege som avgjør hvem som skal få hvilken behandling. Dette fører til mye tilfeldigheter: Noen sykdommer blir vurdert som ikke-behandlingsverdige ved noen sykehus, men blir behandlet ved andre, kostbare og livsforlengende medisiner gis ved ett sykehus, ikke ved et annet, «lette» behandlinger kan bli utført ved ett sykehus, ikke et annet sted osv.

3) Mer sentralisering og mer desentralisering
Norsk bosettingsmønster krever desentraliserte tilbud. Folks behov for trygghet er en grunnleggende premiss i helsepolitikken. Samtidig har utviklingen i moderne medisin et sterkt sentraliserende preg.
Spesialister vil arbeide der de får utnyttet og utviklet sin kompetanse. Frekvensen av mange sykdommer er også relativt lav, spesialistkompetansen må derfor konsentreres.

Nøkkelen til en både effektiv og høyt kvalifisert sykehusbehandling ligger i avveiningen mellom desentralisert og sentralisert behandling. Ett element er forbedring av kommunehelsetjenesten.

Fastlegenes frie stilling bør vurderes. Kanskje bør de være ansatt på regionalt nivå, som i Sverige og Danmark, eller kommunalt ansatte i stedet for private næringsdrivende på kontrakt med kommunen, som i dag? De internasjonale erfaringene med de ulike organisasjonsmodeller er ikke entydige, og vi foreslår å eksperimentere med forskjellige løsninger. La oss prøve ut ulike modeller for fastlegenes organisering i en femårsperiode og evaluere effektene.

4) Privatisering
De første årene etter tusenårsskiftet innebar en økning i bruken av private sykehus. Dette gjaldt primært innen enklere dagkirurgisk behandling. Ekspansjonen innen offentlig finansiert og privat utført dagkirurgi var kanskje den viktigste enkeltårsak til fallet i ventetidene i perioden 2001–03. Som følge av hardere konkurranse tilbyr de private sykehusene stadig lavere priser. De siste årene er bruken av de private sykehusene blitt redusert, noe som har bidratt til lengre ventelister. Argumentet var at de offentlige sykehusene manglet pasienter. Det er vanskelig å se logikken.

Vi mener myndighetene bør legge til rette for at de små private sykehusene kan vokse på de feltene der de er effektive, primært innenfor enklere kirurgi. Samtidig må erfaringene som er høstet med konkurranseutsetting overføres til andre felter. Den offentlig finansierte og privat drevne laboratorie- og røntgenvirksomheten er et slikt område. Også private avtalespesialister bør i høyere grad utsettes for konkurranse og avgrensede kontraktsperioder.

5) Bedre økonomistyring
Finansieringssystemet for sykehusene har vært en hengemyr. De siste ti årene har de vært finansiert ved én rammekomponent og én aktivitetsbasert komponent. Sykehusansatte har stort sett basert seg på en tenkning der man forutsetter at inntekten på marginen (den aktivitetsbaserte komponenten) dekker merkostnadene. Man har sett bort fra signalene man har fått om aktivitetsvekst. Dette har ledet til langt høyere aktivitetsvekst enn planlagt, store underskudd og tilleggsbevilgninger.

Finansieringsmodellen bør hvile på to bærebjelker. For det første må staten klart definere et ønsket aktivitetsnivå det påfølgende året. Derfor bør den aktivitetsbaserte komponenten avgrenses. Den må gis et knekkpunkt når aktiviteten går en viss prosentandel utover det ønskede. For det andre må det legges opp til en realistisk budsjettvekst. De fleste årene har man stort sett planlagt for nullvekst. Det har ikke vært realistisk.

Vanskelig å reformere

Nyere studier viser også at forbedringer i helsetjenestene har hatt vesentlig betydning for levealderen.

- Men vi burde i Norge gjort det enda bedre, blant annet som følge av sunnere livsstil. Vi burde fått mer ut av helsevesenet i form av bedre helse og høyere levealder, hevder Sørensen, Hagen og Danielsen.

De tre helseekspertene peker på særlig tre forhold som gjør det vanskelig å reformere og styre norsk helsevesen.

1. For det første har det vært en dominerende forestilling om at «Norge har verdens beste helsevesen». Å påstå noe annet har vært politisk ukorrekt kritikk av hardtarbeidende leger og sykepleiere. Men uten en erkjennelse av at andre håndterer helsevesenet bedre enn vi gjør i Norge er det vanskelig å komme videre.
2. For det andre er det politisk krevende å etablere en rasjonell sykehusstruktur. Til tross for vesentlig kortere reisetider og godt dokumenterte kvalitetsproblemer ved mange lokalsykehus er det gjort for lite for å organisere en god arbeidsdeling.
3. For det tredje er det ingen offentlig sektor folk flest prioriterer høyre enn helsesektoren. Høy inntektsvekst har kamuflert effektivitets- og kvalitetsproblemene. Smertefulle reformer og effektivitetsforbedring gjennomføres først når alle ser at det ikke er noen vei utenom.

Referanse:

Artikkelen er basert på Danielsen, Å, Hagen, T P, Sørensen, R J (2009): Hvordan kan sykehusene få bedre resultater? Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 10 2009; 129:1004-6.