Hvorfor må noen sitte og vente med brukket finger på legevakten, mens andre uten synlige skader kommer rett inn?

Sykepleierne som møter pasientene på legevaktens venterom, vurderer hvor lenge de ulike personene må vente før de får legetilsyn.

I dette arbeidet er det blitt vanlig å benytte standardiserte prioriteringssystemer.

– Men sykepleierne er nødt til å regelmessig avvike fra prioriteringssystemet og bruke eget skjønn. Hvis de ikke gjør det, kan det være farlig for pasientene, sier forsker Lars E.F. Johannessen.

I sin doktoravhandling har han observert og intervjuet sykepleiere på en legevakt, og sett hvordan de forholder seg til prioriteringssystemer.

Han finner at systemene som er ment å forbedre pasientvurderinger på venterommet, samtidig skaper nye dilemmaer for sykepleierne.

Kan skade pasientene uten skjønn

Bruken av prioriteringssystemer tok av etter at Helsetilsynet i 2008 slapp en kritisk rapport om prioritering i akuttmottak, forteller Johannessen.

I Norge har vi ingen nasjonal standard for hvilke system vi skal bruke når pasienter skal prioriteres. Johannessen har sett på sykepleieres bruk av et system som kalles Manchester Triage System.

Det er det mest brukte systemet i Europa og brukes på flere akuttmottak og legevakter rundt om i Norge.

Johannessen forteller at systemet kan være til stor hjelp.

– Disse sykepleierne gjør raske vurderinger av ukjente pasienter under stressende betingelser. På travle dager kan de vurdere om lag 50 til 80 pasienter, og det kan få store konsekvenser om de overser kritisk sykdom. Da er det godt å ha systemer å lene seg på, sier Johannessen.

Men systemet kan også by på problemer.

– Slike systemer kan by på viktig forenkling, men iblant blir det for enkelt. Hvis systemene ikke brukes med skjønn, kan de i verste fall skade pasientene, sier Johannessen.

Avviker ofte fra systemet

Johannessen observerte ofte at sykepleierne avvek fra systemet.

Det var ikke fordi de «jukset» eller favoriserte bestemte pasienter, men fordi systemet er for enkelt: Det tar ikke høyde for mangfoldet av problemstillinger hos dem som oppsøker legevakten, understreker han.

– Systemet fanger for eksempel ikke opp pasienter med blodforgiftning. Hvis man forholder seg slavisk til systemet, vil disse pasientene måtte vente i timevis på venterommet. Det kan få fatale konsekvenser, forteller Johannessen.

System vs. skjønn

– Legene og lederne mener det er viktig å bruke skjønn. De forventer at sykepleierne oppgraderer prioriteten til pasienter som har farlige tilstander som faller mellom sprekkene på systemet.

Samtidig kan bruken av skjønn skape problemer hvis sykepleieren gjør en feilvurdering.

– Akuttmedisinen er uforutsigbar, og man kan aldri helgardere seg mot at pasienter senere opplever alvorlig forverring. Dersom det skjer i situasjoner der sykepleieren har fraveket fra systemet, står vedkommende laglig til for tilsynsmyndighetenes hogg. Det gjør det fristende for sykepleierne å følge systemet, selv når det går imot deres faglige skjønn, påpeker Johannessen.

– Resultatet blir fort dårligere prioriteringer, der unødvendig mange gis høye hastegrader og det blir vanskelig å identifisere de virkelig syke.

– Bør forbedres

– Disse funnene taler for at Manchester Triage System bør forbedres. Samtidig er det viktig å huske at slike systemer aldri kan bli perfekte, sier Johannessen.

Han forteller at systemer og retningslinjer er «tynne» og forenklende, mens virkeligheten er «tykk» og kompleks. Og at det alltid vil være pasienter og tilstander som systemene ikke har tatt høyde for, og som krever skjønn for å fange opp. Han er derfor opptatt av at det behov for kompetente helsearbeidere som kan bruke systemene riktig.

– Dette er en viktig insistering i en tid der helsevesenet står overfor betydelige økonomiske utfordringer, og ledere og politikere kan være fristet til å kombinere utførlige systemer med billigere arbeidskraft. Da blir det fort pasientene som må bære omkostningene.

Johannessen mener at sykepleierne må ha lov til å bruke det gode skjønnet.

– Det høres kanskje enkelt ut, men utfordringen er at jo lenger unna man kommer bruken på bakkenivå, desto større er sannsynligheten for at man insisterer på at retningslinjer skal følges.

- Det er egentlig ikke så rart – vi er vant til å tenke at det er bra å «følge boka». Derfor trenger vi stadige påminnelser om at «boka» er en forenkling, og at den iblant kan bli for enkel, avslutter Johannessen.

Hør mer om forskningen til Johannessen i denne podkasten fra OsloMet:

Referanser:

Johannessen, L.E.F. (2017). Beyond guidelines: Discretionary practice in face-to-face triage nursing. Sociology of Health & Illness 39(7): 1180-1194. (sammendrag)

Johannessen, L.E.F. (2018). Workplace assimilation and professional jurisdiction: How nurses learn to blur the nursing-medical boundary. Social Science & Medicine 201: 51-58. (sammendrag)

Johannessen, L.E.F. (2018). Narratives and gatekeeping: Making sense of triage nurses’ practice. Sociology of Health & Illness. (sammendrag)