Hvis Obama og demokratene får det som de vil, skal en ny helsereform skaffe sykeforsikring til 31 millioner amerikanere som ikke har det i dag, og prislappen antas å bli 950 milliarder dollar, fordelt på de neste ti årene.

I triksingen med å få et likelydende forslag gjennom i både Representantenes hus og Senatet, har det rådet sterke prinsipielle og delvis moralske diskusjoner om hvilke tiltak som bør brukes.

I USA mangler nærmere 45 milloner mennesker helseforsikring, og mange må gamble med at de ikke blir syke. Blir de det, koster det ofte mange tusen dollar for sykehusbehandling.

Her skal vi se nærmere på de tiltakene man diskuterer for å bedre forholdene i et av få vestlige land uten offentlig helsevesen.

Konkurranseutsetting og regulering

- Obamas utgangspunkt var å ha et offentlig selskap som kunne konkurrere med de private. Han mener at de private forsikringsselskapene ikke skal kunne profitere. Sånn som det er nå, tjener de grovt på folks elendighet, sier Ole Moen.

Han er professor i Nord-Amerika-studier ved Universitetet i Oslo.

- Republikanerne har kastet seg over dette og framstiller det som noe uamerikansk, på grunn av den rollen det offentlige eventuelt skal spille, fordi det regnes som sosialisme, sier han.

Nina Berven, som er forsker ved Insitutt for sammenlignende politikk ved Universitetet i Bergen, sier at det fremdeles er svært uklart hvordan reformen skal se ut, hvordan den skal iverksettes.

Ett spørsmål er hvor stor makt føderale myndigheter og delstatsmyndigheter skal ha til å regulere forsikringsselskaper, og dessuten å stimulere til konkurranse slik at det blir lettere for arbeidsgivere å skaffe forsikring til ansatte, tror hun.

- Mange har helseforsikring gjennom jobben, men de jobbene som er i vekst nå, de lavtlønnede, har de ikke, sier hun.

Republikanerne vil shoppe forsikring

Et sentralt spørsmål er også i hvilken grad amerikanerne skal kunne shoppe helseforsikringer på tvers av delstatene, hvis noen stat har billigere forsikringer en andre.

- Republikanerne mener dette bør gå an, mens demokratene mener at det da blir et ”race to the bottom” – at de som er dårligst stilt allerede, sitter igjen med de dårligste ordningene, sier Berven.

Parallelt går diskusjonen om hvordan myndighetene kan stimulere økonomien slik at flere kommer i arbeid, og antallet gode jobber med helseforsikring øker, slik at presset på de eksisterende ordningene minsker.

Utvidelse av eksisterende strukturer

Noe som stadig tas opp som et mulig tiltak, og som kan bli aktuelt å ha med i helsereformen, er å utvide programmer som allerede finnes i systemet, som Medicare og Medicaid.

Medicare gir helsehjelp til eldre, og gjelder tre firedeler av amerikanere. Programmet Medicaid fungerer som en nødhjelp til de som har liten eller ingen inntekt. Begge programmene ble innført av president Lyndon B. Johnson i 1965.

Nina Berven understreker at det er et langtidsperspektiv på en eventuell helsereform, men hun tror at med en utvidelse av programmene, ville man kunne få på plass noen endringer ganske raskt.

- Du kan lett havne mellom flere stoler her, hvis du ikke er gammel eller fattig nok, men det man kan gjøre er å utvide tilgangen til disse programmene, og gjøre flere kvalifiserte for hjelpen, sier hun.

Men planen til Obama er også å spare inn på enkelte deler av Medicare.

- Man vil skjære ned noe, ikke på selve grunnpakka, men på tilleggsytelsene som forsikringsselskapene tilbyr, og som det føderale er med på å betale, sier Moen.

Han synes det er ironisk at mange republikanere nå kjemper med nebb og klør for en ordning som tross alt er offentlig. Offentlig helsevesen er de tradisjonelt imot.

- Republikanerne har kortidshukommelse her. Da de hadde makten i begge hus på 1990-tallet, ville de la Medicare ”tørke på greina”, som de sa. Men nå er det plutselig farlig å røre ved den, sier han.

Et land uten helhetlig velferdssystem

Bortsett fra Medicare og Medicaid, finnes det ikke noe nasjonalt helsesystem i USA – helseordninger er et anliggende for delstatene.

Det vanlige er at folk har sykeforsikring gjennom jobben. Problemet er bare at det bare er de godt organiserte jobbene som har dette.

- I deltidsjobber og dårligere jobber har man ofte ingen ting, så de som jobber i hamburgersjapper har ikke forsikring. Da må man kjøpe selv, og tar da ofte bare det man synes man må ha, sier Moen.

Han bruker unge par i etableringsfasen som eksempel. Mange har ikke råd til noe annet enn å satse på at de holder seg friske.

- Så har de kanskje en komplisert barnefødsel, og kvinnen må ligge på sykehuset i noen dager. Da koster det dem gjerne 10 000 til 15 000 kroner i døgnet, sier Moen til forskning.no.

Moral og hykleri i politikken

Abort er et vanskelig tema i amerikansk politikk, og det blir ikke lettere å skulle stemme over om inngrepet bør dekkes av det offentlige.

Dette spørsmålet er sentralt når demokrater og republikanere skal prøve komme fram til et felles forslag til helsereform i hele Kongressen.

Representantenes hus, der Obama regner med at han har et overskudd av 76 demokratiske stemmer, stemte over dette spørsmålet tirsdag denne uka. Da var bare 26 av de 76 for at det offentlige skal kunne dekke en abortregning.

- Overskuddet til Obama krymper dermed inn, sier Moen.

Obama håper at han kan stole på støtte fra partifellene i Representantenes hus, men problemet for disse er ofte at de må stå til ansvar for som har valgt dem inn, der de kommer fra.

- Representantene velges annethvert år. Neste valg er i november, og mange er livredde for ikke å bli gjenvalgt. Da gjelder det tilsynelatende først og fremst å ha ryggen fri overfor velgerne, sier Ole Moen.

Det betyr at forslaget må sminkes slik at representanene kan stå inne for det, og unngår å bli straffet av velgerne sine. Da kan de stemme for, tror Moen.

- Så det er mulig at abort kan bli dekket av offentlige ordninger i en ny helsereform, selv om enkelte representanter vegrer seg?

- Ja, det er det. Spørsmålet er bare å finne kosmetikken for dette i forslaget. Det er mye hykleri i amerikanske politikk, sier han til forskning.no.

Flere har prøvd

- Reformer som gir det offentlige større ansvar for å sikre innbyggerne tilgang til helsetjenester, er noe mange har jobbet for eller imot i mange år, sier Nina Berven.

En av dem som prøvde seg, var Bill Clinton. Han utnevnte blant andre sin kone Hillary Clinton til arbeidet. Hun mislyktes i å lirke på plass en ordning.

- Det de gjorde feil den gangen var at de holdt kortene for tett til brystet. Dermed fikk motparten tid til å mobilisere, sier Moen:

Den amerikanske legeforeningen, de små arbeidsgiverne, farmasi- og forsikringsindustrien ble en mektig opposisjon.

Obama ville gjøre det motsatte, og lot Kongressen få oppgaven, men mange mener at han burde hatt en fastere styring på det.

Forskjellen denne gangen er at han har klart å få legeforeningen på sin side, og fikk også med deler av farmasien, så han har bedre kort på hånden.

Ingen idyll over natta

Nina Berven understreker at selv om helsereformen går gjennom en plenumsvotering i neste uke, vil det ikke bli noen ideell situasjon over natten for amerikanere uten helseforsikring.

- Pengene skal brukes i en tiårsperiode. Dermed vil det ikke bli slik at vips, så er helsereformen på plass, men man kan i det minste få på plass et rammeverk.

Hun tror helsereformen uansett ikke vil kunne innfri verken tilhengerne eller motstandernes ønsker.

De som er for vil være skuffet fordi den vil være ufullstendig og for moderat etter deres syn, mens for de som er imot vil være skuffet fordi reformen representerer en sniksosialisme for dem.

- Hvis en helsereform går gjennom i kongress og senat, vil da USA kunne kalles mer sosialdemokratisk?

- Nei, i beste fall blir samfunnet litt mer solidarisk. Begrepet sosialdemokrati passer nok ikke. Men de vil kunne få et mer inkluderende helsestell, sier Berven til forskning.no.