30 prosent av de rapporterte uønskede hendelsene som følge av legemiddelforveksling ga mild eller moderat pasientskade, men de kunne like gjerne ha ført til alvorlig skade, til og med død.

Nå foreslår Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten flere tiltak som kan forebygge problemet – både overfor fagpersonell, ledere, sykehus, legemiddelmyndighet og industri.

De har har henvendt seg til landets sykehus, Statens legemiddelverk og legemiddelindustrien med forslag til hvordan helsepersonell kan unngå å forveksle legemidler.

Flere feil var potensielt dødelige

– Flere av hendelsene var potensielt dødelige. Blant annet fikk en pasient kaliumklorid i stedet for natriumklorid, noe som er svært farlig. Heldigvis gikk det bra med pasienten, sier seksjonsleder Øystein Flesland i Kunnskapssenteret.

I en annen situasjon ble kalium forvekslet med kalsium. Ifølge Flesland er det lett å forveksle legemidler som har likheter i navn, forpakning eller etikett.

Et annet forvekslingseksempel er det antispastiske A-preparatet Sativex som ble forvekslet med det reseptfrie Salivex som gis mot munntørrhet.

Ble oppdaget tilfeldig

I løpet av Meldeordningens første driftsår har sykehuspersonell meldt fra om 50 forvekslinger av legemidler, som ifølge melderen delvis skyldtes at nettopp navnene, forpakningen eller etiketten hadde likheter.

De fleste feilene skyldes sykepleiernes tilbereding og utdeling av legemidler, men også feil knyttet til legens ordinasjon er blant hovedårsakene. Noen av feilene tilskrives også lagring, oppbevaring og kurveføring.

Ifølge Flesland syntes det å være lite systematikk i hvordan feilene ble oppdaget.

– Stort sett ble feilene oppdaget av pasientene eller deres pårørende på grunn av bivirkninger, at virkningen uteble eller at de reagerte på at legemiddelet så annerledes ut enn hva de var vant til.

– Mange av feilene skjedde til tross for kontroll fra to personer, sier lederen av Meldeordningen.

Flesland sier det er menneskelig å feile.

– Det er derfor nødvendig å sette i verk tiltak på systemnivå. Bare slik kan man redusere faren for individuelle feil og hindre at hendelsen får konsekvens for pasienten, understreker han.