Norske sykehus skal utnytte ressursene bedre og sikre kvaliteten, slik at pasientene får god behandling, omsorg og service uavhengig av hvem de er og hvor de bor i landet.

Begrepet behandlingslinjer beskriver en måte å organisere arbeidet på i dagens helsevesen - nettopp for å nå målene om god og effektiv bruk av ressursene.

Det kan høres bra ut, men mange mener det lukter blåruss og alt for sterk bedriftsøkonomisk tenkning.

En god del helsearbeidere mener behandlingslinjene minner om fabrikkenes produksjonslinjer, med mindre vekt på det faglige til fordel for et økende fokus på oppgaver som administrasjon, dokumentasjon, logistikk og standardisering.

- Helsearbeidernes innvendinger blir i liten grad hørt, forstått eller tatt på alvor. Ofte blir de oppfattet av ledere som endringsvegring og motstand, forteller doktorgradsstipendiat Bente Skogsaas ved Høgskolen i Vestfold.

Hun har gjort en undersøkelse av hvor stor innflytelse økonomisk tenkning og begrepsbruk har fått i helsevesenet.

Skogsaas har særlig sett på hvordan leger og sykepleiere kan få utviklet samarbeid og tjenester i et pasientforløp på tvers internt i sykehuset og mellom første- og andrelinjetjenesten.

Undersøkelsen er gjennomført ved en helseregion der kravet er å etablere to behandlingslinjer i løpet av hvert år fremover.

Styrt av staten

Skogsaas mener at helsevesenet har gått fra å være styrt av helsepersonell selv, til å bli stadig mer styrt og satt under press fra statlige helsemyndigheter.

- Dette kommer blant annet som et resultat av den tankemåten vi kaller New Public management, sier hun.

Det handler om markedstenking i offentlig sektor, med ønske om færre kostnader, uten at det går utover tilbudet.

- Et blikk på den historiske utviklingen gjør det forståelig at staten har vært nødt til å ta over noe av styringen, men det har også ført til at mange helsearbeidere etter hvert opplever at de produserer tjenester som om de arbeider ved et samlebånd, sier Skogsaas.

Mange helsearbeidere er nå bekymret for at gapet øker mellom den politiske og økonomiske tenkningen, organiseringen og ledelsen på den ene siden, og en grunnleggende etisk kodeks på den andre.

Det er forventet at helsearbeiderne produserer mer helse, men samtidig har kravet økt til rapportskriving og logisstikk.

- Mange helsearbeidere reagerer derfor på det økonomiske språket som blir brukt for å beskrive helsetjenesten, fortsetter Skogsaas.

- Gradvis, i løpet av de siste tre tiårene, har helsearbeidere opplevd at begrepene behandling, pleie og pasient er blitt erstattet av service og kunde.

Den etiske kodeks forringes

Historisk sett har leger og sykepleiere hatt et nærmest grenseløst engasjement i forhold til det enkelte individ og sine fagområder. I dag tvinger helsereformene dem inn i baner som krever at de må ha et overordnet blikk på fordeling av ressurser, ifølge forskeren.

- For leger og sykepleiere flest står oppgaver som logistikk og dokumentasjon lavere på rangstigen over oppgaver, og det oppleves som mindre meningsfullt å bruke tid på dette enn på direkte kontakt med pasientene.

- I undersøkelsen min har jeg gått ut fra at det ikke er mulig å skille språkbruk fra tenkning, og jeg har festet meg ved tre utsagn fra informantene som illustrerer ambivalente følelser til behandlingslinjer.

• Leger er enige om beste praksis, men ikke å jobbe som på samlebånd
• Alle må jobbe og tenke på samme måte som om de ikke er selvstendige individer og fagpersoner
• Lavest mulig omsorgsnivå!

Best praksis, men ikke samlebånd

Intervjuene Skogsaas gjennomførte viste at legene var enige om å utnytte den nyeste forskningen i sin praksis – det som kalles evidensbasert praksis - praksis, men de var sterkt uenige om behandlingslinjer var veien å gå.

Samtidig antok de at sykepleiere mente dette var en god løsning, siden de ifølge legene var mer opptatt av orden og logistikk.

Det finnes selvfølgelig ingen samlebånd på et sykehus, men uttrykket brukes om et bilde på hvordan man kan systematisere arbeidet som om det faktisk fantes en slik linje.

- Dette er en tenkning som stemmer dårlig overens med både lege- og sykepleieprofesjonens røtter i omsorgsbegrepet. I den økonomiske linjetenkningen er sykehuset en fabrikk som produserer omsorgstjenester og er politisk kontrollert av Sosial- og helsedepartementet, sier Skogsaas.

- Pasientene er kunder som forventer tjenester av høy kvalitet, og de ansatte er servicemedarbeidere. Dette oppleves som en devaluering av profesjonen og er for mange et lite motiverende fremtidsbilde av deres arbeidssituasjon.

Alle må jobbe likt

Både sykepleiere og leger i undersøkelsen ga klart uttrykk for at tenkningen bak behandlingslinjer ville innebære normer og retningslinjer som vil hemme den enkeltes fantasi og individualitet, nesten som om fagfolk ikke lenger får tenke selvstendig.

Informantene mente dette gjaldt begge profesjonene, men legene var tydeligst: Logistikk og dokumentasjon tok mye tid og fokus.

- Samtidig så noen av dem at legenes tradisjonelt store individualitet har ført til at mange har tatt for lite ansvar for å delta i overordnet tenkning og problemløsning i hverdagen, sier Skogsaas.

Informantene formidlet positive innstillinger til deler av behandlingslinjene, særlig på vegne av pasientene, men var negative på vegne av egne arbeidsforhold.

Lavest mulig omsorgsnivå

Dette utsagnet kom fra en lege om hensikten med å utvikle behandlingslinjer. Her er ting blitt tredd ned over dem ovenfra - for å spare penger på å utvikle minimumsstandarder.

- Vi har hatt en diskusjon i Norge om ’mest mulig helse for pengene’ og hva som er ’god nok’ standard på tjenestene, sier Skogsaas.

Studien antyder at budskapet om en tilfredsstillende standard, gjennom helsereformer og arbeidsmodeller som behandlingslinjer, er blitt formidlet og/eller blitt oppfattet som vrengebilder av ideen bak ’godt nok’: At det som ligger over et tilfredsstillende resultat er bortkastede ressurser.

Behandlingslinjer ble av informantene i noen sammenhenger omtalt som positive, men også som en “bestilling”, noe som er “inn i tiden”, og noe spesielt ledere syntes var bra. Informantene var ambivalente til å legge ned mye energi i utviklingen av behandlingslinjer.

- Erfaringen tilsa nemlig dessverre at arbeidet bare ville komme til å støve bort i den samme skuffen som så mange andre prosjektresultater de hadde erfart endte opp i, sier Skogsaas.

Forskjellen på sykdom og behov for hjelp

Hun mener at ikke alle sykdommer og lidelser eller plager egner seg for den formen for standardisering og logistikk som en behandlingslinje legger opp til.

Man kan ifølge Skogsaas for eksempel tenke seg at “reparasjoner”, som ortopedi og kirurgi, kunne egne seg for en type linje, mens en annen, omsorgsfokusert linje kunne ta for seg pasienter med kreft, smertebehandling og kroniske sykdommer.

Pasientene er kunder i “reparasjonslinjen”, mens helsearbeiderne er servicearbeidere. Det sentrale er at pasienten skal få det han eller hun forventer: effektiv, velorganisert service og høy teknisk kvalitet.

“Omsorgslinjen” organiseres slik at den gir rom for empatisk og relasjonell omsorg.

- Det betyr ikke at det er ”kalde” helsearbeidere i ”reparasjonslinjen” og ”varme” i ”omsorgslinjen, men fokus vil være ulikt, mener forskeren.

Referanse:

Bente Skogsaas: Conflicts and ambivalences: A case study of clinical pathways in Norway i Journal of Social Work Practice, 25:3, 335-349 Sammendrag