Tenk deg at du leiar ei sjukehusavdeling med 100 pasientar. Dei er identiske på alle måtar, bortsett frå at femti av pasientane treng ein pille for å overleve, medan 50 av pasientane treng to.

Du har 50 pillar, du kan ikkje få meir. Kven skal få medisinen?

Den som stiller spørsmålet er Dan Wikler, professor i moralfilosofi ved Harvard University og tidligare etisk rådgivar for Verdas helseorganisasjon (WHO).

Han fortel at over halvparten av dei som får dette spørsmålet pleier å svare at vi skal redde dei 50 som berre treng ein pille. Men kva med å gje ein halv pille til alle?

Eller kva med å halde eit lotteri, der dei som har størst utbytte av kun ein pille har litt større sjanse for å vinne? Skal vi kanskje gi en tredjedel av pillane til den eine gruppa og to tredjedelar til den andre?

Wikler meiner at helsepersonell og beslutningstakarar bør trenast i å tenke gjennom etiske dilemma som dette.

Møte i Tanzania

Arusha, Nord-Tanzania juni 2009: Moivaro Lodge er omgitt av palmetrær og bølgjande marker og landsbyar der fattige menneske lever liva sine i simple skur og enkle murhus.

Her på Moivaro diskuterer filosofar, spesialistar i medisinsk etikk, legar, økonomar, sjukehusdirektørar og representantar for WHO korleis ein kan fordele helseressursar meir rettvist. Vert for workshopen er Ole Frithjof Norheim som er professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen.

I 2004 fekk han som ein av svært få midlar på programmet Yngre framifrå forskar (YFF). Norheim nytta mellom anna midlane til å bygge opp ei forskingsgruppe i medisinsk etikk. Workshopen i Arusha markerer ei avslutning på dette prosjektet.

Kven skal dele lite?

Rundt bordet på Moivaro Lodge syng det i fine ord om rettferd, godheit, helse, leveår og livskvalitet. Dei som er til stades jobbar alle med etikk og moral og helse. Målet er å få eit meir etisk helsevesen i ulike land.

For å måle effekten av ulike helsetiltak trengs det betre reiskapar. Ein må måle kva vi får mest att for.

Er det vaksiner eller til dømes behandling for høgt blodtrykk? Er det riktig å dele ut fleire leveår til dei som har sterkast helse frå før?

Eller skal ein ikkje tvert om prioritere dei svakaste og sjukaste? Eller kanskje dei med forsørgjaransvar? Ein ofte nedslåande variabel er mangelen på helseressursar i mange land. Det er nesten ikkje noko å fordele.

Tre dollar til kvar

Vi lever i ei verd med enorme skilnader. Ikkje berre i rikdom, men også i livslengd. Japan har den høgste levealderen i verda med 82,6 år for både menn og kvinner. Canadiarar lever 80,6 og nordmenn 80,5 år i gjennomsnitt.

Tanzania har ei heilt anna og mykje hardare røynd å tilby innbyggjarane sine. Her er gjennomsnittleg levealder 50,3 år, med høg dødsrate i nesten alle aldersgrupper.

Verdas helseorganisasjon har målt kostnad-nytte-effekten av meir enn 700 helseintervensjonar.

– Helsesituasjonen i svært mange land er dårleg og prega av urettvise prioriteringar for dei som har minst. Hiv og malaria tar også ein svært stor del av helsebudsjetta, noko som går på kostnad av andre lidingar.

– Eg vart oppringt frå Etiopias helseminister som ba om hjelp til å prioritere. Han hadde tre dollar per innbyggjar å bruke på helse. Ingen afrikanske land har luksusen å velje, sa Tessa Tan-Torres Edejer frå WHO på workshopen.

Trass i at det ofte er ei nedslåande røynd, er det viktig at vi involverer oss, påpeiker ho.

– No har WHO ti års røynsle med etiske retningsliner. Vi treng å sjå på konteksten for å definere kva som verkeleg er gode prioriteringar. Det mest opplagde er ikkje alltid det beste, seier Tan-Torres Edejer.

Ønskjer verktøy

Spørsmålet er om forskarar og andre «ekspertar» kan gje eit sett av verktøy som styresmaktene og WHO kan dra nytte av. Som fleire peika på under samtalane i Arusha:

Det er eit gap mellom filosofisk tenking og tenkinga til dei som arbeider i felten. Men både WHO, Ole Frithjof Norheim og fleire andre forskarar meiner no at tida er inne for å skape nokre felles retningsliner for prioritering.

– Det er viktig at forskinga vår får praktisk betydning, seier Norheim som foreslår å lage ein indeks for rettvis fordeling.

Ein av teoriane som allereie er prøvd ut i praksis er filosofen Norman Daniels rettferdsteori. For nokre år sidan vart hans modell tatt i bruk som ei rettesnor, blant anna ved Haydom Lutheran Hospital her i Tanzania.

Daniels bidrag går på sjølve prosedyren for utveljing, heller enn prinsippa. Mange meiner likevel at denne teorien er problematisk fordi den gir lite praktisk rettleiing når det gjeld å fordele ressursar der dei er særskilt knappe.

– Å etablere ein rettvis prosess for prioritering er lettare enn å einast om prinsipp, seier Norman Daniels sjølv.

Skeptiske filosofar

Dan Brock har vore «staff philosopher» og jobba for dei etiske komiteane for dei amerikanske presidentane Carter, Reagan og Clinton.

Harvardprofessoren sa under møtet i Arusha at han er positivt innstilt til Norman Daniels rammeverk for ei prosedyre, men er skeptisk til å ta det heile eit skritt lengre og innføre retningsliner.

Eitt av problema seier Brock er at det kan vere djup moralsk usemje over prinsippa eller kriteria som rettferdiggjer den eine prioriteten over den andre. Det skuldast mellom anna at det finst ulike filosofitradisjonar.

– Om du skal ha retningsliner trur eg difor at dei må vere svært generelle. Enkelte meiner at vi heilt enkelt må prioritere det som gjer størst utteljing i form av leveår.

– Andre meiner at vi skal prioritere dei som har det verst, sjølv om det totale talet leveår går ned, seier Broch og peikar på at medan det er enorme helseproblem og manglande rettferd i helsesystemet i mange afrikanske land, er ikkje USA dei som kan adressere desse problema.

– USA er ute av stand til å implementere prinsipp for rettvise, all den tid vi ikkje ein gong har eit nasjonalt helsesystem, seier Broch.

Hans kollega Dan Wikler frå Harvard, meiner derimot at om forskarane er for redde for si akademiske «sanning» kan dei gå glipp av å lage noko som kan skape ein skilnad. Wikler vil difor gå inn for retningsliner.

Lita usemje

Andreas Føllesdal, filosofiprofessor og forskingsleiar ved Norsk senter for menneskerettar ved Universitetet i Oslo, deltok også på workshopen i Arusha. Han meiner at usemja blant filosofar i praksis ikkje er så stor.

– Mange teoriar som er til hjelp for å hanskast med dilemma rundt fordeling av knappe helseressursar gjev nokså likt utfall, sjølv om premissa kan være ulike.

– Til dømes kan mange filosofar vere samde om at fleire ressursar bør gå til vaksiner og folkehelsetiltak, sjølv om grunngjevinga er ulik. Dette vil dei gå inn for uavhengig om dette er tiltak som gjev fleire gode leveår, fremjar kåra til dei dårligast stilte eller noko anna, seier Føllesdal.

Han samanliknar med retten til helse, slik den mellom anna er formulert i WHOs grunnlagsdokument, menneskerettserklæringa, og den internasjonale konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettar.

Orda er svært vage og må presiserast veldig mykje før dei kan gje svar på spørsmål om prioriteringar mellom helsetiltak, mellom helsetenester og andre viktige samfunnsoppgåver.

Men det hindrar ikkje at mange uansett tolking vil vere samde om ei rekke minimumspunkt som bør få høgaste prioritet.