Pasientene fikk sprøytet gull rett inn i kroppen. Det skulle stogge den brutale sykdommen.

Leddgikten angriper bærebjelkene i kroppen og gir store smerter. Den gnager på ledd og skjelett til du knapt kan røre deg.

I en slik situasjon trenger både pasienter og leger sårt medisiner som ikke bare lindrer plagene, men som kan bremse ødeleggelsene i kroppen.

Og på 1980-tallet var det kommet flere medisiner som skulle gjøre nettopp det.

Redningen ble kalt sykdomsmodifiserende medisiner.

Flere legemidler ble puttet inn i denne kategorien. Gull var et av dem. Det hadde vært i bruk lenge, mot en rekke lidelser.

Navnet sykdomsmodifiserende ble også gitt til penicillamin, klorokin og hydroksyklorokin, syklofosfamid og azatioprin. De ble solgt under navn som Cuprimine, Sendoxan og Imurel.

Men det fantes ikke ordentlige bevis for at verken gull eller de andre medisinene som opprinnelig ble kalt sykdomsmodifiserende, virket på denne måten. Forskningsoppsummeringer fra Cochrane for disse midlene viste seinere at de bare lindret symptomene.

Hvordan kunne medisinene likevel få et navn som lovet å endre selve sykdomsforløpet?

Løfte om bedring

Det spør Jonas Kure Buer seg om. Sosialantropologen ved Universitetet i Oslo har studert legemiddelkategorien DMARD.

Løftet ligger i selve navnet: disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD), på norsk sykdomsmodifiserende legemidler mot revmatisme.

– Det er et legemiddel som kommer med et løfte om at hvis du tar dette, vil du på sikt være bedre enn hvis du ikke tar det, sier Buer til forskning.no.

Og når begrepet først er etablert, hvorfor stille spørsmål ved om medisinene i kategorien faktisk virker sykdomsmodifiserende?

– Begrepet gjør det mulig å tilby en medisin uten å vise til forskning.

Forhindret at håpet svant

Buer har nylig skrevet doktorgrad om hvordan pasienter og helsepersonell forholder seg til behandlingen av revmatisme.

Da han snakket med leger på et sykehus og stadig hørte ordet DMARD, begynte han å lure på hvordan samlebetegnelsen sykdomsmodifiserende egentlig oppsto.

Han gravde i arkivet PubMed etter vitenskapelige artikler og fant ut at bruken av ordet var godt etablert blant fagfolk allerede i 1980.

Lenge før det fantes et legemiddel som faktisk virket mot selve sykdommen.

– Det jeg trodde var en egenskap ved legemiddelet, beskrev i stedet ambisjonene for legemiddelet, sier Buer.

Han vet ikke hvorfor det ble slik. Men tror at navnet var virkningsfullt.

– Kategorien oppsto nok fordi noen håpet, eller kanskje trengte, at det skulle være sykdomsmodifiserende. Enten en legemiddelprodusent som skulle selge det til en lege eller en lege som skulle gi det til en pasient.

Selv om det kom en undersøkelse i 1983 som antydet at et annet middel, metotreksat, virket sykdomsmodifiserende, ble kategorien først brukt om andre medisiner, forklarer Buer.

I en situasjon der legene hadde lite å tilby pasientene, skapte begrepet følelsen av at de hadde noe sterkere på lager, mener antropologen.

Han tror det forlokkende navnet «sykdomsmodifiserende» handlet mye om håp.

– Det kan ha ført til at pasientene har kunnet fortsette å tro at det ikke er håpløst. Mange pasienter er i en helt desperat situasjon.

Om behandlingen ikke kunne stanse smuldringen av skjelettet, kunne DMARD-begrepet i hvert fall hindre at håpet svant, skriver Buer i en vitenskapelig artikkel om historien. Og minner om at legemiddelindustrien slik fikk solgt medisiner.

Farlige medisiner

Leddgikt er en kronisk sykdom, men kan bli enklere å leve med om sykdomsprosessen dempes. Det er nettopp dette sykdomsmodifiserende legemidler skal gjøre. De hindrer utviklingen av bein- og bruskskade, ifølge Store norske leksikon.

Medisinene som bar dette navnet først, var sterke saker med til dels stygge bivirkninger. Noen er cellegift som også blir brukt mot kreft, andre går løs på immunsystemet.

Nyreskader, forgiftning av leveren og blødninger er bare noen av skadene som kan oppstå.

Fire av fem DMARD som Cochrane undersøkte hadde alvorlige bivirkninger, ifølge forskningsoppsummeringene.

– Dette er kjempegiftige ting som har blitt gitt som medisin. Som man har fått seg til å tro at har effekt, blant annet ved å bruke begrepet sykdomsmodifiserende, sier Buer.

Bare hydroksyklorokin ble frikjent. Den selges i dag under navnet Plaquenil.

Tok risikoen

Mange med leddgikt var likevel villige til å ta sjansen. Alternativet var en vedvarende betennelse som på sikt ødelegger leddene.

Buer har ikke undersøkt hvordan medisinene faktisk ble brukt for 30-40 år siden, men kan forestille seg at det var en klar fordel for legene å kunne tilby pasientene en pille med navnet sykdomsmodifiserende.

– Skulle de i stedet sagt til pasientene at de hadde en medisin med kraftige bivirkninger og at de ikke visste hvilken effekt den hadde?

Men hvordan i all verden kunne leger gi slike medisiner til pasienter uten at noen reagerte?

Legene trodde også på dem og hadde erfaring med at de så ut til å virke, forklarer en australsk ekspert på antirevmatiske legemidler.

– På den tida da disse invalidiserende sykdommene ikke hadde noen kur, var dette i det minste behandlinger som man så at hjalp noen pasienter. Det ga forventninger om at alle pasienter kunne dra nytte av dem, skriver professor David A. Joyce i en e-post til forskning.no.

Han leder laboratoriet ved farmakologisk avdeling ved University of Western Australia.

– Ikke bedre enn narremedisin

– De beste tilgjengelige bevisene støttet gull og penicillamin, og vi hadde ikke bevis for at noe virket bedre, skriver Joyce.

Men gull hadde allerede i 1960 blitt testet i en stor studie som ikke viste noen effekt på beinsvinn, ifølge Buer. Røntgendata viste at gikten fortsatte å spise på leddene.

Joyce vet ikke hvorfor slike resultater ikke fikk særlig gjennomslag, men tror både forskningsmetodene og legenes forståelse av forskning har blitt bedre med årene.

– Vi har bedre kunnskap og et mer fullstendig bilde i dag, sier han på telefon fra Australia.

Han forklarer at seinere forskning på sykdomsmodifiserende virkninger ga både gull og penicillamin strykkarakter.

– Testet på en befolkning får pasienter i gjennomsnitt like stor bedring med placebo.

Placebo, eller narremedisin, betyr at noen av pasientene for eksempel får en sukkerpille i stedet for medisiner med virkestoffer, uten at de vet om det. Troen på en effekt kan gi bedring.

Joyce mener synet på de gamle medisinene endret seg i takt med at det kom nye medisiner som viste seg å være bedre, som metotreksat.

– Noen stilte spørsmål allerede den gang. Takket være dem ble det utviklet bedre medisiner, sier han.

Tett kontakt med legen

Faren for alvorlige bivirkninger ved tidlige DMARD gjorde at pasientene stadig måtte inn på legekontoret.

Jonas Kure Buer tror at den tette kontakten mellom lege og pasient bidro til at pasienten ikke mistet håpet.

Professor Joyce har lest studien til Buer og støtter denne tolkningen. Han mener håpet er en mulig forklaring på hvorfor pasienter opplevde at medisinene virket.

– Virkningen var nok et produkt av hjelpen, støtten og optimismen som ble skapt i forholdet mellom pasient og lege. Studier har seinere vist den samme effekten med narremedisin, skriver han i e-posten til forskning.no.

– Den tette oppfølgingen av pasienter som tok medikamenter som gull og penicillamin, var trolig selve styrken til denne placeboen. Den gjorde hver pasient spesiell.

Medisiner som virker

Gull var en vanlig revmatismemedisin i Norge på 1990-tallet, men ble fjernet fra tilbudet så seint som i 2012.

Noen pasienter opplevde effekt av gull, uten særlige bivirkninger, og de fortsatte å bruke det selv om studiene tydet på at det ikke var å anbefale for de fleste.

I dag finnes det nye typer DMARD, som faktisk bremser leddgikten. Resultatet kan legene se etter noen måneder. Men også disse midlene har bivirkninger som må vurderes opp mot nytten for pasientene.

Metotreksat er blant de mest brukte sykdomsmodifiserende legemidlene.

Og en av de fem første DMARD, hydroksyklorokin, viste seg seinere å holde mål i kombinasjon med metotreksat og sulfasalazin, ifølge norske forskere som skriver i Tidsskrift for Den norske legeforening.

I tillegg til de syntetiske medisinene har det kommet biologiske medisiner som binder seg til cellene og blokkerer stoffene som ødelegger leddene. Et eksempel er TNF-hemmere.

Ber om bevis

Jonas Kure Buer mener det likevel er grunn til å være fortsatt på vakt. Historien kan gjenta seg.

– Dette betyr at man også i dag må stoppe opp hver gang en revmatolog eller legemiddelprodusent bruker betegnelsen DMARD og undersøke om det faktisk finnes bevis for å bruke den betegnelsen om det enkelte legemiddelet.

Begreper oppstår når språkbrukerne trenger et nytt ord for å gripe noe til forskjell fra noe annet, hevder Buer.

Gjennom revmatologiens historie har nye vidundermedisiner stadig dukket opp.

– Det er ikke første gang man har sagt: «Vi har ikke hatt medisiner før, men nå har vi det», sier han.

På 1950-tallet var det kortison, en type steroider som seinere viste seg å ha alvorlige bivirkninger brukt på denne måten.

Som en motreaksjon kom NSAID, som presiserte i navnet at de ikke inneholdt steroider (ikke‑steroide antiinflammatoriske midler).

Men disse lindret bare symptomene og gjorde ingenting med ødeleggelsen av leddene.

Dessuten økte mange NSAID risikoen for både magesår og hjerteinfarkt. Medisinen Vioxx ble trukket tilbake fra apotekene etter at tusenvis av pasienter døde.

– Så oppstår DMARD som en tredje vei, som ikke er en kur, men heller ikke bare symptombehandling, sier Buer.

– Gjelder ikke behandlingen i dag

Men historien om DMARD er lite relevant for dagens leddgiktbehandling, mener spesialist i revmatologi Anna-Birgitte Aga.

– Nye DMARD som brukes ved leddgikt, blir ikke godkjent i dag uten at det er dokumentasjon for at de hindrer utvikling av beinerosjon, sier Aga, som er forsker og overlege ved Diakonhjemmet Sykehus.

Hun forteller at både europeiske og amerikanske helsemyndigheter krever røntgendata som viser at nye sykdomsmodifiserende leddgiktsmedisiner faktisk forhindrer leddskade.

Gjennom flere forskningsprosjekter har Aga og kolleger funnet ut at nye typer DMARD virker på denne måten.

– Halvparten av pasientene blir symptomfrie i dag. For 15 år siden var det bare fire prosent som oppnådde tilsvarende resultater, sier hun og viser til ARCTIC-studien og NOR-DMARD-studien.

– Vi har også funnet ut at det går bedre hvis vi starter behandling tidlig, følger pasienten tett og justerer behandlingen underveis.

Aga synes imidlertid artikkelen til Buer er interessant historisk sett.

– Han har et poeng i at den gang da medisinene ble tatt i bruk, hadde man nok ikke så god dokumentasjon for den sykdomsmodifiserende effekten.

Ble pasientene lurt?

Jonas Kure Buer tror at promoteringen av legemidlene den gang i stor grad handlet om gode intensjoner.

– Jeg liker ikke å snakke om at noen har lurt noen, sier han.

Men samfunnsviteren mener resultatet uansett ble at samlebegrepet DMARD var en språklig konstruksjon heller enn en reell beskrivelse av legemidlene.

Da han skulle undersøke bruken av ordet, kom erfaringen med å studere andre kulturer godt med. Han brukte de samme antropologiske metodene for å forstå legemiddelverdenen. For også den har sin egen kultur og skaper sitt eget språk.

– Det er viktig å vite at de ordene som brukes for å kategorisere legemidler, ikke nødvendigvis er kategorier som gjenspeiler virkeligheten.

Referanser:

Jonas Kure Buer: To stop the erosion of hope: the DMARD category and the place of semantics in modern rheumatology. Inflammopharmacology, vol. 25, nr. 2, 2017. DOI: 10.1007/s10787-017-0320-9.

Jonas Kure Buer: A history of the term «DMARD». Inflammopharmacology, vol. 23, nr. 4, 2015. DOI: 10.1007/s10787-015-0232-5.