Da fastlegeordningen (FLO) ble innført i juni ifjor, hevdet mange kritiske røster at dette ga legene mer makt og innskrenket pasientenes valgfrihet. Mangel på konkurranse ville føre til et dårligere helsevesen, mente de. I den siste tiden har det også i en rekke medieoppslag blitt satt fokus på fastlegers gode økonomi, deres lange pasientlister og kjappe konsultasjoner.

Nå viser en kvalitativ studie blant 80 leger i Hordaland og Oslo at dette ikke stemmer. Ihvertfall mener legene at de yter mer for pasientene etter at ordningen trådde i kraft.

- Av fastlegenes inntekt er 30 prosent basert på pasientlisten, mens resten regnes ut fra aktivitetene de utfører. Det er ytterst få som har så mange på listen sin at de tjener mye på dette uten å gjøre noe for pasientene, slik en del uttalelser i pressen kan tyde på. Tvert i mot sier mine informanter at de tar mer hensyn til hva pasientene vil nå enn før, fordi de er reddere for å «miste» dem som står på listen. Dette har ikke bare en økonomisk begrunnelse. Årsaken er like mye at det med FLO blir mer synlig når noen ønsker å bytte lege. Ved den månedlige oppdateringen av listen vil det stå en stor A ved disse pasientenes navn. Dette sårer den faglige stoltheten, sier forsker Benedicte Carlsen ved Program for Helseøkonomi (HEB), Universitetet i Bergen (UiB).

Sammen med medisiner Ole Frithjof Norheim har hun gjennomført undersøkelsen som er ett av åtte prosjekter knyttet til Forskningsrådets nasjonale evaluering av fastlegeordningen.

Redselen for å miste pasienter var særlig utbredt i Oslo-området hvor konkurransen er størst og hvor de fleste leger har fått færre pasienter enn de hadde bedt om.

En vil jo helst se at de står på utskriften neste gang også, så du vil jo være opptatt av å yte litt. Litt service. Det er jo litt forsmedelig hvis de, neste gang du får utskrift, ikke står på listen din lenger. Det tyder jo på at du ikke har gjort jobben din eller at de har vært misfornøyd. Mannlig fastlege, 21 års erfaring

Carlsen og Norheim har sett på om FLO påvirker den tradisjonelle rollekonflikten mellom legen som «advokat» og som «portvakt». Studiet er basert på gruppeintervjuer. I tillegg til å se på endringer i forholdet mellom lege og pasient, kan undersøkelsen si noe om hvorvidt reformen fører til endringer i legens kostnadsgenererende adferd.

- Legene opplever seg selv som mer «advokat» i forhold til pasientenes interesser etter innføringen av FLO. Rollen som portvakt i forhold til forvaltningen av samfunnets fellesressurser kommer dermed i litt bakgrunnen. Flere av informantene forteller at de gjør flere undersøkelser, bruker mer tid per pasient og foreskriver mer nå enn før. Noen sier at de lettere sykemelder per telefon. Dette har både privatøkonomiske, faglige og sosiale årsaker, sier Carlsen.

- At takstsytemet er knyttet til aktiviteter betyr nok litt, særlig med tanke på at de fleste fastlegene har fått færre pasienter enn de hadde ønsket seg i utgangspunktet. Dermed kan kanskje noen kompensere litt med å gjøre mer for dem de har på listen. Men veldig mange trekker frem det ansvaret de har for sine pasienter som fastlege som en begrunnelse for at de nå jobber mer langsiktig og forebyggende og derfor foretar flere kontroller, sier Carlsen.

Jeg tror vel at alle konsultasjoner står i en litt større sammenheng, altså det er mindre rent tilfeldige. Det var jo en del som kom innom, og som vi visste at det er kun i dag, og så er det ikke flere ganger. Nå er det en del av et slags skjebnefellesskap som du har med pasienten din Fastlege, mann, 15 års erfaring

Forskeren ved HEB vil være forsiktig med å trekke noen konklusjoner i forhold til samfunnsøkonomien på dette grunnlaget. Selv om legene foreskriver mer eller tar flere prøver etter fastlegeordningen trådde i kraft, trenger ikke det ha negative samfunnsøkonimiske konsekvenser på lang sikt.

- Nesten alle legene vi intervjuet mente at helsevesenet var blitt mye bedre etter reformen, blant annet på grunn av tettere oppfølging. Samtidig opplever en del dette ansvaret som tyngende. Forventningene fra pasientene mente de var blitt mye høyere, og kravet til tilgjengelighet syntes mange var tungt å etterfølge, sier Carlsen og legger til at det særlig var kvinnelige leger som la vekt på det utvidete ansvaret.

Jeg har jo hatt et populasjonsansvar hele veien, og har det fremdeles. Det er egentlig ikke noe særlig forandret, men jeg fikk jo en forferdelig følelse i magen da jeg fikk tilsendt den lista og begynte å dra ut det trekkspillet og tenkte at de her eier meg altså resten av mitt liv hvis jeg blir her! Kvinnelig lege, 15 års erfaring

Fastlegeordningen innebærer også et tettere kontrollapparat av legene, og de kan også lettere styres i ønsket retning ved for eksempel endringer i takstsystemet. Det var forventet at legene kom til å strekke seg lenger og bruke flere ressurser. Formålet med FLO var blant annet at pasientene skulle stå sterkere. Når undersøkelselsen konkluderer med at samfunnsøkonimiske hensyn kommer i bakgrunnen, mener Carlsen at man må være på vakt.

- Når legene i mindre grad tenker samfunnsøkomi i sine avgjørelser, kan det på lang sikt gi et ineffektivt system. Man bør kanskje overvåke legenes aktiviteter bedre. Dette blir i liten grad gjort i dag.

Løsningen kan være mer penger per hode

- Det økonomiske belønningssystemet styrer legene. Hvis man ser at fastlegeordningen fungerer dårlig, må man endre betalingssatsene, sier økonom Jan Erik Askildsen.

Forskninglederen ved HEB mener man ikke kan forvente at leger i utgangspunktet handler ut fra samfunnsøkonomiske hensyn i sin praksis. Derfor må de som utvikler betalingsordningene i fastlegereformen passe på at det som er bedriftsøkonomisk lønnsomt for legen også er samfunnsøkonomisk riktig.

- Legene er ikke annerledes enn andre. Ihvertfall ikke i forhold til penger. Hvis det er indikasjoner på at legene behandler pasienter for mye for å øke inntekten sin, må man revurdere den måten fastlegene får betalt på i dag. Når hele 70 prosent av inntjeningen er basert på konsultasjoner og aktiviteter, kan man forvente at pasienter får mye behandling. På den ene siden er det jo flott at legene nå tar seg bedre tid med pasientene. På den andre siden kan det føre til at mange blir sittende på venterommet eller at de blir ledet til å oppsøke legen oftere enn nødvendig.

Økonomen mener det trolig vil bli en mer effektiv pasientbehandling om en øker listebetalingen, selv om dette kan skape andre problemer, som for eksempel unødvendige henvisninger til spesialister og sykehus, noe som strider mot målsettingen om lavest effektive omsorgsnivå.

- Hvis legene hadde fått mer betaling basert på listelengden, er det klart at dette øker risikoen for at legene ville sende pasienter til sykehus for utredning før de har undersøkt dem ordentlig selv. I Storbritannia er fastlegenes inntekt i langt større grad basert på listen, men der har de funnet en ordning på det potensielle «henvisningsproblemet» som fungerer godt. Fastlegene er medlemmer i legegrupper som står økonomisk ansvarlige for pasientenes behandling på sykehus og av spesialist. Dette blir de selvfølgelig kompensert for via listebetalingen, men det hindrer at legene sender pasienter på sykehus unødvendig. Dette er et tiltak som man absolutt burde vurdere i forbindelse med endret finanisering av sykehusene i Norge: Å se finanisieringen av primærhelsetjenesten og sykehusene i sammenheng og la primærlegene få en mer aktiv rolle.

- Det har vært flere medieoppslag om fastleger som selger listene sine til blodpris den siste tiden. Vil ikke denne omsetningen øke hvis betalingssystemet endres slik at legenes inntekt baseres mer på listelengden enn den gjør i dag?

- Dette henger sammen med at vi i Norge ønsker etableringskontroll i forhold til legene. Hvis man ikke hadde denne kontrollen ville nok legene i større grad etablert seg i områder der det er attraktivt å ha sin praksis. En nødvendig bivirkning av etableringskontrollen er derfor at de som er så heldig å ha praksisen sin i de attraktive områdene, og som har gunstig pasientsammensetning, får solgt denne til en svært god pris. Jeg ser imidlertid ingenting galt i at leger selger listen sin til høystbydende, selv om det kan virke urettferdig at det gjerne er eldre mannlige leger som selger den til kvinnelige nyutdannede.