Likevel mener forsker Karen Marie Moland ved Høgskolen i Bergen at det er mye som taler for at fattige HIV-positive mødre i denne delen av verden bør fortsette å amme sine barn.

Hun mener at for mange mødre er det å ikke amme et svært vanskelig valg å ta både av sosiale, praktiske og økonomiske årsaker.

- Mennesker i denne delen av verden lever i en svært krevende hverdag i omgivelser med stort infeksjonspress og utbredt fattigdom. Når alt kommer til alt er det antakelig flere barn som dør i Afrika i dag fordi de ikke får morsmelk enn det er barn som smittes av HIV gjennom morsmelk, sier Moland.

Hun forteller at amming i tillegg til å være hygienisk, lettvint og billig, også er en så viktig side ved morsrollen i mange samfunn at kvinner som ikke ammer risikerer å bli ansett som mislykkede og dårlige mødre.

- På landbygda i Tanzania ammer bortimot alle. Folk flest oppfatter amming som ensbetydende med morskjærlighet, og som en betingelse for overlevelse. Å ikke amme sitt nyfødte barn kan tolkes som avvisning av barnet og som et svik mot slekta, sier Moland

- Mødre og deres nyfødte barn lever ofte så tett sammen med svigermor eller andre nære slektninger den første tiden etter fødselen at det er umulig å ikke bli lagt merke til hvis man ikke ammer. En nærliggende tolkning dersom en mor ikke ammer er at hun er HIV-smittet, sier hun.

Moland mener at den medisinsk orienterte rådgivingen som ofte munner ut i en anbefaling om å ikke amme ikke i tilstrekkelig grad tar hensyn til den sosiale og kulturelle sammenhengen kvinnen lever i når hun foretar sitt valg av spedbarnsernæring.

- Å ikke amme er ikke nødvendigvis det beste rådet man kan gi HIV-positive mødre, sier hun.

Dyrt og vanskelig alternativ

- Alternativet til å amme er å gi barnet ku- eller geitemelk eller industriprodusert morsmelkerstatning. Dette blir ofte en både dyr og ganske vanskelig løsning. Å fø opp et barn på morsmelkserstatning kan koste en fattig familie hele månedslønna.

- I tillegg krever det rent vann, rent utstyr og gode regne- og lesekunnskaper for å sikre riktig blandingsforhold og riktig mengde melk i forhold til barnets vekt og alder. Hvis en HIV-smittet mor velger å ikke amme fordi hun vil unngå å utsette barnet sitt for HIV-smitte, mister barnet samtidig den beskyttende og helsefremmede virkning som morsmelken gir.

- I tillegg til å angripe problemet ut fra en mikrobiologisk tankegang om smitte må vi forsøke å forstå kompleksiteten i dette feltet, og vi må diskutere hvilken rolle vi som helsepersonell kan og bør spille. Jeg tror mange kvinner i dette området er best tjent med å amme - selv om de er HIV-smittede, sier Moland.

Hun vet at det hun sier er kontroversielt, men som med sitt inngående kjennskap til situasjonen i regionen, spesielt fra Tanzania, synes hun det nesten er umulig å skulle anbefale å ikke amme.

- Når man kjenner livssituasjonen til enkeltmennesker, har sett hvilket press de utsettes for hvis de ikke ammer, vet hvor dyrt og vanskelig det er å skaffe morsmelkerstatning, og samtidig kjenner til hvilken risiko for diaresykdommer og underernæring det innebærer å ikke få den beskyttende morsmelken, er det umulig å insistere på at alle HIV-positive mødre skal avstå fra å amme. Verdens Helseorganisasjon (WHO) anbefaler da også HIV-positive mødre som ikke kan eller vil gi barnet annen føde å amme eksklusivt, sier hun.

- Eksklusiv amming?

- Ja. Eksklusiv amming betyr at barna de første månedene bare får morsmelk. Dette kan være vanskelig å forstå siden HIV-viruset finnes i morsmelken. Poenget er imidlertid at morsmelken samtidig beskytter mot HIV, den inneholder stoffer som styrker barnets immunforsvar. Hvis barna får annen føde i tillegg til morsmelken, det være seg mat eller vann, er risikoen større for å få infeksjoner eller sår og små skader i slimhinnen i fordøyelsessystemet. Slike små skader øker sjansen for at HIV-viruset trenger inn i kroppen. Derfor er det viktig at HIV-positive mødre som ammer barna sine, ammer eksklusivt.

50 000 foreldreløse barn

I Kilimanjaro-provinsen i Tanzania - som er den regionen der Karen Marie Moland har gjort sine feltstudier - er rundt 15 prosent av de gravide kvinnene som testes på svangerskapskontroll HIV-smittet. Blant de rundt en million innbyggerne i provinsen finnes det nesten 50 000 barn som har mistet én eller begge foreldrene på grunn av HIV/AIDS.

- De fleste HIV-smittede kvinner i regionen hevder at de er smittet av sin ektemann. I familierelasjonene mann-kone og foreldre-barn er det imidlertid svært vanskelig å snakke om seksualitet og seksuell adferd.

- I Tanzanias naboland Uganda er det indikasjoner på at veksten i antall nye HIV-smittede har stagnert. Årsaken til dette er omdiskutert. Mange mener at dette skyldes at myndighetene i landet tidlig i epidemien oppfordret til en større åpenhet om HIV/AIDS, og om årsakene til spredningen enn nabolandene.

- Men hva skjer i Tanzania?

- På regionssykehusene i Tanzania er det nå satt i gang utdeling av anti-retrovirale midler til HIV-positive gravide kvinner, for å hindre at de smitter sine barn. Man vet ennå ikke hvor effektiv behandlingen er, men tilbudet om medisiner som kan hindre at barnet smittes gjør det mer interessant for kvinner å HIV-teste seg når de blir gravide.

- Verdens Helseorganisasjon har også satt i gang prosjekter som tar sikte på å behandle hele familier med anti-retrovirale midler, men alle slike tiltak er veldig dyre, og det er store utfordringer knyttet til oppfølging av pasientene i et ressursfattig helsesystem, sier Karen Marie Moland.

Fattigdom viktigste årsak

Det er i siste instans fattigdommen som er den viktigste forklaringen på det store omfanget AIDS-epidemien har fått i Afrika sør for Sahara. Salg av sex og arbeidsvandring som medfører adskillelse mellom ektefeller over lengre perioder er sider ved fattigdomsproblemet.

- I fagmiljøer er det bred enighet om at den viktigste innsatsen mot AIDS er å bekjempe fattigdom, sier Moland.

- Vi vet alle at det er lettere sagt enn gjort. Men når situasjonen er som den er i dag - med over 30 prosent HIV-positive i den voksne befolkningen i enkelte land - er anti-retroviral behandling en viktig forutsetning for å begrense epidemiens omfang, og selvsagt for å begrense lidelsene i befolkningen. Anti-retrovirale midler er i dag endelig tilgjengelig for en økende andel syke.

- Som i alle andre sammenhenger skal vi være varsomme med store generalisinger, også på feltet HIV og amming, understreker forskeren.

- Afrika blir ofte fremstilt som et kontinent med en enhetlig kultur. Dette er svært uheldig. I Afrika som i Europa er det selvsagt stor variasjon i folks levekår og muligheter.

- I byene der folk ikke lever så tett innpå hverandre og på slekta, og blant mennesker med utdanning og god økonomi, kan morsmelkerstatning i Afrika som i Europa være et utmerket alternativ til amming. Men blant fattige HIV-smittede mødre på landsbygda i Tanzania er det mange faktorer som trekker i retning av amming.

- Mitt poeng er at den veiledning man gir HIV positive mødre må ta hensyn til forhold utover kalkulert risiko for HIV-smitte. Til syvende og sist er det mors og kanskje fars valg. Vår rolle som helsepersonell skal være å gi mor eller foreldre den informasjonen og den støtte som kreves for at de skal greie å ta et valg som de kan stå inne for og som er egnet for den situasjonen de lever i, sier Karen Marie Moland.