Flygelederne opplevde at ledelsen ikke lenger følte de samme forpliktelsene overfor sikkerheten som tidligere.

– Det har en sterk påvirkning på atferden, sier mannen bak funnene, Eric Arne Lofquist.

Lofquists avhandling har tittelen Measuring the effects of strategic change on safety in a high reliability organization. Den tar for seg sikkerheten i Avinor under
omorganiseringsprosessen Take-Off 05.

– Kravet fra staten om at endringene verken skulle føre til reduksjon av tjenester eller sikkerhet, holdt ikke, sier Lofquist.

Høypålitelighetsorganisasjoner er svært komplekse og teknologiintensive. Ikke minst er de svært sårbare for menneskelige feil.

Potensial for katastrofer

Mye av høypålitelighetsforskningen har vært begrenset til relativt få organisasjoner. Forskerne på feltet har særlig studert organisasjoner med potensial for katastrofer. Kjernekraftverk, militær og sivil luftfart og kjemisk industri, for eksempel.

– Det finnes en rekke eksempler fra historien på det jeg vil kalle organisasjonsrelaterte katastrofer, sier Lofquist.

Han nevner blant annet:

1984: Bhopal i India. En tank med den giftige gassen metylisocyanat eksploderer på en plantevernmiddelfabrikk som tilhører det amerikanske selskapet Union Carbide Corporation. Selskapet hadde begynt å tape penger, og ledelsen iversatte intense sparetiltak som direkte rammet sikkerhetsinstruksen og førte til at mellom 20 000 og 30 000 mennesker døde.

1986: Tsjernobyl i Ukraina. En atomreaktor løper løpsk og radioaktivt avfall spres til nabolandene. Et forum nedsatt av Verdens helseorganisasjon konkluderte noen år etter med at så mange som 9 000 mennesker har dødd eller vil dø som følge av Tsjernobylulykken. Brudd på retningslinjer og mangel på skreddersydd kompetanse hos operatørene har vært lansert som forklaring på at reaktoren løp løpsk.

* 2002: Überlingen i Tyskland. 71 mennesker mister livet da et passasjerfly kolliderer med et fraktefly over Überlingen i Sør-Tyskland. To år etter blir den danske flygelederen på flyplassen i Zürich, som hadde ansvar for luftrommet, drept i en hevnaksjon. En uavhengig rapport sa i ettertid at etaten var «marginalt bemannet for de stadig mer krevende oppgaver som ligger til luftfartsmyndigheter i en tid med økende kompleksitet og omstilling i luftfarten».

Jagerflyger på hangarskip

En type organisasjon som enkelte amerikanske forskere særlig har interessert seg for, er jagerflyaktiviteten på hangarskip.

NHH-forsker Lofquist var selv jagerflyger på et amerikansk hangarskip på 1980-tallet og har dermed innsidekunnskap om sikkerhetskultur- og klima i en høypålitelighetsorganisasjon.

Han fattet interesse for Avinor idet den statlig initierte prosessen Take-Off 05 ble iverksatt. Den var i utgangspunktet et kostnadskuttprosjekt i Avinor.

– Før planen ble iverksatt, kom det krav fra staten om at endringene måtte gjennomføres uten at det skulle påvirke tjenestene til kundene, og uten at det skulle gå ut over sikkerheten. Dette syntes jeg var veldig interessant, sier Lofquist.

Tvangsflyttet

Programmet skulle bedre Avinors resultater med 400 millioner kroner i året og virke for fullt fra 2006. Det innebar blant annet å kutte planlagte kull i flygelederutdanningen. På samme tid økte flytrafikken, slik at behovet for flygeledere var økende.

Dette førte til ramaskrik blant flygelederne. Kontrollsentralen i Trondheim ble lagt ned, og flygelederne ble tvangsflyttet til Bodø.

I oktober 2004 offentliggjorde Randi Flesland og styreleder Anders Talleraas i Avinor at sentralen på Røyken skulle legges ned i 2008, og at flygelederstillingene ville bli overført til Sola.

Dette førte til at krisestemningen i Avinor steg til nye høyder. Sjefen for flygelederforeningen Rolf Skrede sa til VG at «alle vet at det ikke blir noen flytting». Han fikk rett.

Skremmende prosess

Lofquist fikk tilgang på all relevant informasjon og kunne gjennomføre omfattende intervjurunder med flygelederne i Avinor.

Han besøkte enhetene i Avinor og gjorde intervju med ansatte ved flyplassene på Gardermoen, på Sola og i Bodø – flyplasser som også inneholder de såkalte kontrollsentralene, der flygeledere har ansvar for flyene når de er underveis mellom flyplasser eller passerer over norsk luftrom.

Lofquist snakket med alle topplederne i Avinor og fikk dermed inngående kjennskap til grunnlag, plan og mål for endringsprosessen.

– Prosessen var veldig omfattende og for meg, vil jeg si, skremmende. Hva er strategisk endring? Nedbemanning, omorganisering, ny ledelsesprosess eller
ny teknologi? Avinor skulle ta alt samtidig.

Uten reell fare

Kravet var at passasjerene ikke skulle bli belastet, og at sikkerheten ikke skulle bli svekket.

– Tjenestene til kundene ble påvirket. Det vet alle i Norge. Det er nå klart at sikkerheten ble påvirket av de enorme organisasjonsmessige endringene. Når ansatte opplever at ledelsen i organisasjonen ikke føler den samme forpliktelsen som tidligere, har det en sterk påvirkning både på tanker og atferd.

– Du kan ha en ganske stor reduksjon av sikkerheten uten at det utgjør en reell fare, men kravet fra staten om at endringene verken skulle føre til reduksjon av tjenester eller sikkerhet, holdt ikke.

Lofquist fant at flygelederne på kontrollsentralene på Røyken, på Sola og i Bodø endret holdning til sikkerhetsklimaet underveis i prosessen.

Havarikommisjonen

– I denne perioden var det ingen store hendelser. Men du skal huske at marginene er veldig store. Det er ikke bare Avinor-ansatte som er viktige for sikkerheten. Alle flyselskapene er også høypålitelighetsorganisasjoner.

Underveis i Lofquists arbeid ble Havarikommisjonen sendt inn av departementet for å studere det samme: hvordan endringsprosessen påvirket sikkerheten.

I 2005 kom resultatet. Havarikommisjonens rapport Flysikkerhet i norsk luftfart under omstillingsprosesser hadde ikke grunnlag for å si med sine metoder at endringsprosessen påvirket sikkerheten.

– Det er klart at sikkerheten var påvirket av de enorme organisasjonsmessige endringene, sier Lofquist.

Temperaturmåling

Administrerende direktør i Avinor, Sverre Quale, avviser ikke funnene i avhandlingen. Quale ble ansatt som administrerende direktør i Avinor i 2006 og var tidligere direktør med ansvar for sikkerhet, helse og miljø i daværende Luftfartsverket, nå Avinor.

– Det som er nytt, og som Lofquist mener å kunne dokumentere gjennom en grundig og avansert form for «temperaturmålinger» i organisasjonen, er at sikkerheten faktisk ble svekket under omstillingsprosessen.

– Dette til tross for at det for en så sikker bransje og i en så begrenset tidsperiode ikke finnes tilstrekkelig med ulykkes- og hendelsesdata til statistisk å kunne påvise signifikante endringer i reelt sikkerhetsnivå, sier Quale.

– Stemmer dette overens med dine erfaringer rundt sikkerhet i en høypålitelighetsorganisasjon av denne typen?

– At det stilles spørsmål ved om sikkerheten blir ivaretatt ved større omstillinger og nedbemanninger, er ikke noe nytt.

– Det er imidlertid vanskelig å generalisere, men for å unngå svekket sikkerhet ved større omstillinger i høypålitelighetsorganisasjoner bør man erfaringsmessig sørge for solid involvering av de ansatte og berørte i planlegging og gjennomføring, sier Quale.

Flygelederforeningen

Rolf Skrede, formann i Norsk Flygelederforening, merker seg at resultatene til Lofquist gir støtte til det flygelederforeningen hevdet tidlig i omorganiseringsprosessen: At sikkerheten var i ferd med å bli redusert.

— Det er særdeles interessant å merke seg hvordan Lofquist har arbeidet med avhandlingen ved at han ikke på tradisjonelt vis benyttet registrerte avvik og registerte hendelser som grunnlag for sin dokumentasjon og konklusjon. Dette er en metode som uten tvil vil bli lagt merke til og fulgt opp, Rolf Skrede.