Avholdsbevegelsen har sterke tradisjoner i Norge og mange andre land, og det har lenge vært vanlig å hevde at den eneste løsningen for personer med alkoholmisbrukslidelser er å bli totalavholdende.

Men det er et tveegget sverd, påpeker den tyske legen, psykiateren og rusmiddelforskeren, professor emeritus Karl Mann.

– Det overordnede målet med behandling av slike lidelser har alltid vært å få dem til kutte ut alkoholen helt og holdent, og det er fortsatt den beste målsettingen man kan ha, sier Mann.

Men dette er også et tiltak som har en høy terskel.

– Jeg vet at mange leger er blitt oppsøkt av en med alkoholproblemer som trenger hjelp. Så svarer legen at «jeg kan skaffe deg hjelp, men det innebærer at du må kutte ut alkohol resten av livet». Da sier mange bare «Takk for meg» og forlater kontoret igjen, forteller Mann.

Karl Mann er en av Europas ledende forskere innen rusmidler og rusmiddelbehandling, og har blant annet vært leder for European Federation of Addiction Societies.

Terskelen er for høy

Professor Mann kommer til Norges forskningsråds konferanse om forskning på rus og psykisk helse i begynnelsen av februar for å fortelle om de siste fremskrittene innen behandlingen av alkoholmisbrukslidelser.

– Mange med alkoholproblemer klarer ikke å se for seg at de skal kunne bli totalavholdende for resten av livet. Dermed begynner de ikke med behandling i det hele tatt. Derfor trengs det en ny tilnærming for denne gruppen, sier Mann.

Han forteller at Tyskland har cirka to millioner personer med alkoholavhengighet, men bare ti prosent av dem blir med i et program som skal hjelpe dem ut av misbruket.

– Til sammenlikning kommer 45–50 prosent av de med alvorlig depresjon til behandling, mens 80 prosent av de med schizofreni får behandling. Dette er et åpenbart misforhold, tatt i betraktning at alkoholmisbruk kan føre til både tap av liv og mye lidelse både for den med alkoholproblemer og de pårørende, påpeker Mann.

Alkoholmisbruk behandles ofte med rehabilitering som skal hjelpe misbrukeren til å akseptere sykdommen, øve opp ferdigheter som trengs for å føre et edruelig liv og bli med på langvarige behandlingsopplegg og selvhjelpsprogrammer.

– Men andelen som får behandling, er antakelig enda lavere i Norge enn i Tyskland, forteller forskningsdirektør Jørgen Bramness ved Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf).

Underbehandling også i Norge

– Det er ikke gjort veldig gode beregninger her, men et estimat har vært at vi ligger på cirka sju prosent. Dette er en grov underbehandling, og jeg er enig med Karl Mann i at allerede en moderat økning i behandlingsfrekvensen kunne hjelpe mange mennesker, sier Bramness.

Mann har blant annet undersøkt om ulike medikamenter kan bidra til å behandle flere alkoholavhengige. Det eldste preparatet, antabus (disulfiram), ble godkjent for mer enn 50 år siden og brukt til såkalt aversjonsterapi med varierende effekt.

– Mitt syn er at det er et klart underforbruk av medikamenter i behandlingen av alkoholmisbrukslidelser også i Norge, sier Bramness.

Han mener det blant annet skyldes at det ikke blir gitt refusjon for medisiner som brukes til å behandle rusmiddel-lidelser i Norge.

– Men det er klart at mange liv kunne vært spart hvis medikamenter som nalmefen ble tatt i bruk i større grad, sier Bramness.

De siste 20 årene har det også vært mulig å bruke acamprosat og naltrekson, som virker ved at medikamentene reduserer velværet som alkoholen kan skape.

– Naltrekson er interessant fordi den er en såkalt opiod-antagonist: Den binder seg til opiatreseptorene i sentralnervesystemet og blokkerer på den måten effekten av rusmidler, forteller Mann.

Lovende resultater

Både acamprosat og naltrekson har dokumentert effekt i behandlingsprogrammer, men medisinene har i liten grad bidratt til å øke antallet som kommer til behandling. Men nå har Karl Mann og andre forskere lagt fram lovende resultater etter forsøk med et nytt medikament, nalmefen.

– Det europeiske legemiddelbyrået EMA har konstatert at erfaringene med å behandle heroinmisbrukere med metadon for å få dem til å redusere bruken av rusmidlet, er ganske gode. Derfor uttalte EMA i 2010 at de også kunne vurdere å godkjenne legemidler bidrar til å redusere bruken av alkohol uten å stille krav om totalavhold, forteller Mann.

Og det har flere forskere jobbet videre med. En finsk studie viste at alkoholavhengige som brukte nalmefen mens de forsøkte å redusere drikkingen, gjorde det bedre enn en kontrollgruppe som fikk placebomedisin.

Deretter kjøpte det danske legemiddelselskapet Lundbeck opp rettighetene til nalmefen og satte opp et stort klinisk program der Mann ledet en av undersøkelsene.

– Vi oppfordret deltakerne til å ta en nalmefen-pille når de visste at det var risiko for at de skulle drikke for mye. «I dag er det fredag, og da pleier jeg å drikke for mye. Jeg tar en pille». Vi fant en klar forskjell mellom nalmefen og placebo ved at antallet dager med stort alkoholforbruk ble redusert. Også den samlede alkoholmengden ble redusert, forteller Mann.

Svak effekt ble sterkere

Forskerne fant altså en effekt av nalmefen, men den var nokså svak. Det mest interessante resultatet, mener Mann, kom da forskerne gjorde en sekundær analyse av resultatene for å se om det var noe spesielt med den gruppen som responderte positivt på nalmefen.

Denne analysen viste at en ganske stor gruppe – mellom 20 og 30 prosent av deltakerne – reduserte alkoholforbruket allerede da de fikk beskjed om at de var diagnostisert som alkoholikere og kunne bli med i en undersøkelse.

– Disse reduserte alkoholforbruket med opptil 60–70 prosent før behandlingen begynte. Da kan man ikke vente å oppnå enda mer ved hjelp av en pille. Men når vi holdt denne gruppen utenfor analysen, økte effekten av nalmefen fra «svak» til «moderat».

– Det betyr i praksis at en betydelig andel av alkoholikerne – de som ikke klarer å redusere alkoholinntaket før behandlingen begynner – kan få hjelp med dette preparatet, forteller Mann.

EMA har senere godkjent nalmefen til bruk ved behandling av alkoholavhengighet.

Nalmefen blir nå brukt i økende grad i blant annet Frankrike og Spania, men medikamentet er lite brukt i Tyskland. Det skyldes blant annet motstand fra grupper som fortsatt støtter konseptet om totalavhold.

De viktigste bivirkningene av nalmefen er kvalme, svimmelhet, hodepine, som kan ramme opptil 30 prosent av brukerne ved starten av behandlingen. De fleste blir imidlertid kvitt bivirkningene etter cirka en uke.

Referanser:

Mann mfl: Results of a double-blind, placebo-controlled pharmacotherapy trial in alcoholism conducted in Germany and comparison with the US COMBINE study. Addiction Biology, november 2013, doi: 10.1111/adb.12012. Sammendrag

Mann mfl: Extending the treatment options in alcohol dependence: a randomized controlled study of as-needed nalmefene. Biological Psychiatry, april 2013, doi: 10.1016/j.biopsych.2012.10.020. Sammendrag

Mann mfl: Searching for responders to acamprosate and naltrexone in alcoholism treatment: rationale and design of the PREDICT study. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, april 2009, doi: 10.1111/j.1530-0277.2008.00884.x. Sammendrag