Få ting tyder på at omsorgen ved livets slutt kommer til å bli lettere fremover. Antallet 65-åringer vil fordobles i Europa de neste 50 år, antallet 80-åringer vil mer enn fordobles, og antallet 90-åringer vil tidobles.

I tillegg synker fødselstallene drastisk. Norge har dobbelt så mange pleiere per pasient i sykehus eller sykehjem som resten av Europa, og mer stabile barnekull.

Likevel vil vi som resten av Europa få en utfordrende eldrebølge mot 2050.

Når opp mot 60 prosent av helseressursene går til det siste halve året i pasientenes liv, kan det kanskje være fristende for flere land å innføre aktiv dødshjelp som alternativ til kostbar omsorg ved livets slutt.

Avdelingsoverlege og stipendiat Bettina Sandgathe Husebø, og lege og professor i medisinsk etikk Ole Frithjof Norheim, mener at mange av dem som går inn for aktiv dødshjelp ikke har tilstrekkelig forståelse for hva eutanasi og omsorg i dødspleien handler om.

Eutanasi betyr den gode død, men hvem er den god for?

Husebø: Det er et sammensatt spørsmål. Når man møter døende pasienter tenker man først og fremst på den enkelte pasient som ønsker å avslutte livet med eutanasi.

Det er heller ikke utenkelig at pårørende og personalet støtter pasientens ønsker. Men det er også et samfunnsspørsmål. Aktiv dødshjelp kan bli oppfattet som en økonomisk gunstig løsning.

Norheim: Jeg er uenig i påstanden om at eutanasi er et gode for samfunnet. Begrunnelsen for eventuelt å akseptere og legalisere aktiv dødshjelp må være respekt for pasientautonomi.

Frem mot 2050 får vi flere eldre og færre barn i Europa. Tror du Norge og andre europeiske land vil følge etter Nederland i eutanasilovgivningen?

Husebø: Kanskje enkelte land vil følge etter, men ikke Norge. Aktiv dødshjelp diskuteres på høyt nivå i Frankrike og i England. I Tyskland er man veldig tilbakeholdne med denne diskusjonen på grunn av historien.

Belgia, Sveits og Luxemburg har innført en sammenlignbar praksis. Det er cirka 4 000 tilfeller av aktiv dødshjelp i Nederland hvert år, og mørketallene er høye.

Hvis en slik praksis hadde vært tillatt over hele Europa, ville det bety rundt 250 000 tilfeller i året. I Nederland var det en ren politisk beslutning som førte til at aktiv dødshjelp ble innført.

De fleste leger i Nederland er imot aktiv dødshjelp, og i dag er også de fleste politikere imot. Jeg er glad for at eksperimentet med aktiv dødshjelp skjedde i Nederland og ikke Norge.

Norheim: Jeg tror aldri at aktiv dødshjelp kan være en løsning på eldrebølgen. Og jeg tror heller ikke at Norge vil følge Nederland. Nederland har en helt annen og mer liberal kultur når det gjelder verdispørsmål.

Flertallet av den norske befolkningen er for aktiv dødshjelp. Flertallet av leger er derimot motstandere. Hvorfor dette skillet mellom folk og ekspertise?

Husebø: Man kan ikke gå rundt på gaten og spørre folk om de er for aktiv dødshjelp eller ikke.

Jeg tviler på at de som er blitt spurt, har klare forestillinger om hva som er forskjellen mellom aktiv dødshjelp, som er forbudt, og passiv og indirekte dødshjelp, som er tillatt og i mange situasjoner påbudt.

Skillet mellom folk og ekspertise kommer av at leger kjenner til definisjoner.

Norheim: Leger har jo lang erfaring med pasienter og spørsmål knyttet til aktiv dødshjelp, til forskjell fra resten av befolkningen. Derfor har leger en helt annen oppfatning av situasjonen.

Legeforeningen i Norge har vært veldig klar på at aktiv dødshjelp er en grense som man ikke vil bryte, på grunn av profesjonsetiske hensyn.

Er det egentlig forskjell på aktiv og passiv dødshjelp, er ikke det å la være å handle også en handling?

Husebø: Det er en stor forskjell. Hensikten med aktiv dødshjelp er å avslutte pasientens liv med potente medikamenter i løpet av minutter.

Passiv dødshjelp betyr å ikke begynne en behandling, eller å avslutte en behandling som ikke virker.

Også her kan konsekvensen være at døden inntrer raskt, men det er likevel ikke aktiv dødshjelp. Leger som behandler alvorlig syke pasienter i livets slutt, reflekterer over dette hver dag og kjenner til denne grensen bedre enn andre.

Norheim: Logisk og analytisk er kanskje ikke skillet så sterkt. Men i praksis vet alle behandlere hvor denne grensen går. Dette er en grense jeg tror vi skal holde fast på.

Det har vært mye fokus på aktiv dødshjelp, men alt for lite oppmerksomhet rundt passiv dødshjelp. Vi burde etablert bedre prosedyrer for behandlingsavslutning, og særlig der det er uenighet mellom helsepersonell, pasient og pårørende.

Av og til er det slik at pasient og pårørende ønsker å forlenge behandlingen utover det som er mulig, og i slike situasjoner har vi for dårlige rutiner.

Andre ganger bidrar vi leger til å forlenge livet hos døende pasienter, uten at vi vet om pasienten selv egentlig ville ønsket det.

Siden opplysningstiden har man i Vesten hyllet det frie, selvstendige individet. Er det ikke paradoksalt at det kun er Nederland og et par andre land som legger mest vekt på pasientens eget ønske i forhold til aktiv dødshjelp?

Husebø: Realiteten er at de aller fleste pasienter velger livet. Det er veldig sjeldent at pasienter som får lindrende behandling, god kommunikasjon, omsorg og pleie, krever aktiv dødshjelp.

Norheim: Vektleggingen av individet har jo aldri slått så sterkt an i Norge. Men det er jo klart at dette skaper et dilemma. Hvis kompetente personer over tid har et konsistent ønske om å få avslutte livet, så bør man i utgangspunkt ha respekt for dette.

Men å lage gode institusjonelle løsninger som er akseptable for alle berørte parter, er sværtvanskelig. Uansett er denne debatten altfor umoden i Norge.

Selv om man har overflatiske spørreundersøkelser hvor befolkningen sier de er for aktiv dødshjelp, har vi aldri hatt en grundig informert debatt om dette hvor alle de faglige og politiske aspekter ved spørsmålet er kommet godt fram.

Er aktiv dødshjelp alltid feil?

Husebø: Jeg tror det finnes situasjoner hvor aktiv dødshjelp kan oppfattes som å være en løsning. Som lege vil jeg ikke gjennomføre aktiv dødshjelp fordi det er rettsstridig og fordi det finnes gode behandlingsalternativer.

Jeg er også imot en legalisering, som vil øke press på dem som lider og er pleietrengende. Eldre mennesker føler seg mindre verdt, og er sårbare for eventuell manipulasjon fra helsepersonell og de pårørende.

Norheim: Jeg er enig. Jeg kan forstå at situasjoner hvor en pasient med uutholdelige smerter og ber om å avslutte livet, byr på et etisk dilemma. Når en pasient ikke ønsker å leve lenger, så er det fordi han lider. Vi bør heller fokusere på lindrende behandling og bedret omsorg.

Hvordan kan vi best ta vare på mennesker mot livets slutt?

Husebø: God eldreomsorg er først og fremst et spørsmål om ressursfordeling i forhold til sykehjemsplasser og kompetent fagpersonale, for å sikre best mulig kvalitet.

Det er også et spørsmål om økonomi og status for de som arbeider innenfor eldreomsorg.

Geriatri skårer lavest av alle spesialiteter innenfor helsevesenet, og få unge kollegaer ønsker å arbeide med eldre eller å forske på sykehjemsvilkår.

Vi trenger en politisk satsing og prioritering på eldreforskning og undervisning som vil generere mer interesse for feltet.

Norheim: Løsningen er ikke å innføre aktiv dødshjelp.

Jeg tror det er veldig mange ting som kan forbedres i eldreomsorgen, som ikke nødvendigvis har med livsforlengende behandling eller avsluttende behandling å gjøre, men som kan gi bedre livskvalitet.

Dette dreier seg om helt grunnleggende behov som pleie, ernæring, sårstell, omsorg og kommunikasjon. Helsepersonell må tørre å stille flere spørsmål ettersom man etter hvert får flere eldre å ta vare på.

Jeg tror det er et poeng å løfte debatten opp på et ledelsesnivå i helsetjenesten. Vi trenger både intern og offentlige debatt om prioritering av tilbudet til de aller eldste.

Når det gjelder status i forhold til geriatri, er det vanskelig å forandre sosiale hierarkier. Det vi vet har fungert på andre områder, er økt lønn og bedre arbeidsbetingelser.

Man bør også øke undervisningstimene i geriatri på medisinstudiet. Økt kompetanse om geriatri vil gi bedre beslutninger. Vi trenger et trenet personell som er opptatt av etiske diskusjoner.

Jo mer diskusjon og refleksjon, jo bedre beslutninger.