Denne artikkelen er produsert og finansiert av Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse - les mer.

Fullstendig revning av livmor er heldigvis en veldig sjelden komplikasjon. Men blant de som har arr i livmoren, enten fordi de har tatt keisersnitt tidligere eller har fjernet muskelknuter, er risikoen større. (Foto: N1_5.6 / Shutterstock / NTB scanpix).
Fullstendig revning av livmor er heldigvis en veldig sjelden komplikasjon. Men blant de som har arr i livmoren, enten fordi de har tatt keisersnitt tidligere eller har fjernet muskelknuter, er risikoen større. (Foto: N1_5.6 / Shutterstock / NTB scanpix).

Friske barn døde da livmoren revnet under fødselen

Den dramatiske hendelsen skjer sjeldent, men litt oftere blant fødende som tidligere har tatt keisersnitt. – Mange av tilfellene kunne ha vært unngått, mener forsker.

Publisert

Livmoren får kjørt seg under fødsel. Det som en gang var et lite pæreformet organ, har vokst seg stort nok til å romme en baby, en morkake og rundt en liter fostervann. Og når fødselen setter i gang, trekker musklene i livmoren seg kraftig sammen – om igjen og om igjen – for at livmorhalsen skal åpne seg nok til at babyen kommer ut.

Heldigvis tåler det tøyelige organet som regel enorme påkjenninger. Men hvis livmoren er veldig tynnslitt, eller har et arr fra tidligere keisersnitt eller operasjon, kan det en sjelden gang hende at den revner under fødsel.

Det kan få fatale konsekvenser.

Ny forskning viser at 18 barn døde etter at livmor revnet fullstendig i perioden 2000−2008.

– Det er veldig få, men hvert enkelt barn som blir mistet, er katastrofe for mor, far og samfunnet, sier en av forskerne bak studien, Iqbal Al-Zirqi. Hun er fødselslege ved Oslo universitetssykehus og forsker ved Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse.

Jordmødre og leger tok ikke faretegn på alvor

Forskeren forteller at det har gjort dypt inntrykk på henne å lese journaler fra fødsler hvor livmoren revnet. Hun har gått gjennom alle fødselsjournaler fra 1967 til 2008 som stod registrert med denne sjeldne fødselskomplikasjonen i det nasjonale medisinske fødselsregisteret.

I alt fant hun 244 fødsler hvor livmor hadde revnet fullstendig i denne tidsperioden. Og av disse fødslene endte en fjerdedel med at barnet døde.

I flere av tilfellene tok ikke leger og jordmødre faretegnene på alvor.

Iqbal Al-Zirqi er fødselslege ved Oslo universitetssykehus og forsker ved Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse. Her presenterer hun forskningsresultatene sine på den internasjonale FIGO-konferansen om fødselsmedisin og gynekologi i Rio, Brazil i oktober 2018. (Foto: privat).
Iqbal Al-Zirqi er fødselslege ved Oslo universitetssykehus og forsker ved Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse. Her presenterer hun forskningsresultatene sine på den internasjonale FIGO-konferansen om fødselsmedisin og gynekologi i Rio, Brazil i oktober 2018. (Foto: privat).

– Problemet med revnet livmor er at legene og jordmødrene ikke skjønte at det var det som skjedde før det var for sent, forteller forskeren.

Det kunne for eksempel være at jordmor hadde kjent hodet til babyen med hånda, men at det plutselig «ble borte». Ikke før etter babyen var død forstod jordmødrene og legene at det var fordi den hadde havnet utenfor livmoren, i kroppen til mor.

Al-Zirqi tror noe av forklaringen på at slike faretegn ikke har blitt tatt på alvor, er at det finnes lite kunnskap om denne alvorlige hendelsen. Revnet livmor er en veldig sjelden komplikasjon, og ingen har egentlig hatt oversikt over hva konsekvensene er for mor og barn.

Derfor ville forskeren finne ut hvordan det faktisk går med barn og mor når dette skjer.

– Det er viktig å vite hvordan det går med barna fordi revning av livmor skjer så sjeldent. Jeg tror leger bagatelliserer det, sier hun.

Oksygenmangel til hjernen

Fødselsomsorgen i Norge har gått gjennom store forbedringer de siste tiårene. Det viste seg også i informasjonen forskerne hentet inn om fødsler hvor livmor revnet fullstendig. I den første tiårsperioden de studerte, 1967−1977, døde halvparten av barna under disse fødslene, mens andelen som døde var nede i 15 prosent i 2000−2008.

Men det er ikke bare dødsfallene som er alvorlige. Noen av barna som overlevde hadde nemlig symptomer på oksygenmangel til hjernen eller havnet på intensivavdelingen for nyfødte for å få ekstra oppfølging.

Dette gjorde like stort inntrykk på forskeren som dødsfallene.

– Hva med barn som får varige skader, som cerebral parese, på grunn av dette? spør hun.

Hvordan det har gått med barna i årene etter fødselen har derimot forskerne ikke informasjon om.

Al-Zirqi og kollegaer undersøkte også hvordan det gikk med mødrene under fødsel. Både alvorlige blødninger og at livmor måtte fjernes kirurgisk etter fødselen var vanlige komplikasjoner hos mor. De som fikk fjernet livmor mistet altså mulighet til å bære frem flere barn. I perioden 1967−1977 var det også tre mødre som døde etter livmor hadde revnet fullstendig, men ingen etter dette.

Anbefaler fortsatt vanlig fødsel etter keisersnitt

Fullstendig revning av livmor er heldigvis en veldig sjelden komplikasjon. Men blant de som har arr i livmoren, enten fordi de har tatt keisersnitt tidligere eller har fjernet muskelknuter, er risikoen større.

– Jeg vil ikke skremme kvinner, men de må vite om risikoen. Risikoen for fullstendig revning av livmor er 2 per 1000 fødsler for kvinner som har arr i livmoren, men det betyr også at 998 ikke får det, sier Al-Zirqi.

Derfor anbefaler hun kvinner som har tatt ett vanlig keisersnitt eller fjernet muskelknuter i livmoren, hvor det ikke har blitt skåret gjennom livmorveggen, å føde vanlig. Hun mener også helsepersonell kan gjøre mye for å fjerne den økte risikoen.

– Ved streng seleksjon av kvinner for vanlig fødselsforsøk, og intensiv overvåkning av fødsel, er det trygt å føde vanlig – uten økt risiko for revning, sier Al-Zirqi.

Keisersnitt i seg selv er heller ikke risikofritt, presiserer forskeren.

Etterlyser strengere retningslinjer

Forskeren etterlyser strengere retningslinjer for leger og jordmødre når disse kvinnene skal føde. I mellomtiden vil hun gi disse rådene til de som jobber på fødestuene:

– Vær oppmerksom på tegn fra mor. For eksempel at hun har store smerter, også mellom riene, og at hun plutselig mister rier etter lang tid. Det viktigste er ikke å bagatellisere. Når du har en liten mistanke om at livmor kan ha revnet, bør du ta keisersnitt med en gang, selv om det viser seg ikke å være det, sier Al-Zirqi.

Når det tok mindre enn 20 minutter fra mistanke om revning av livmor til barnet var forløst, var det nemlig færrest barn som døde, viser den nye forskningen.

Forskeren anbefaler også leger å være forsiktig med å sette i gang fødsel eller gi mye riestimulerende midler til kvinner med arr i livmoren, da dette kan øke risikoen for denne alvorlige hendelsen.

Delvis revning av livmor er ikke farlig

Al-Zirqi tror noe av grunnen til at denne komplikasjonen har blitt bagatellisert er at det finnes to kategorier av revnet livmor som har blitt sauset sammen.

Livmoren består nemlig av flere lag og så lenge ikke alle disse revner, er det hverken farlig for mor eller barn.

– Livmor har en tynn slimhinne innerst, så er det en tjukk muskelvegg og til slutt et tynt ytterste lag som dekker muskelen. Barnet er også dekket av en pose av hinner inni livmoren. Så det er mange beskyttelseslag, forteller forskeren.

Rundt halvparten av alle tilfeller av revnet livmor er fullstendig, mens resten er bare delvis, viser tidligere forskning fra Al-Zirqi og kolleger. Men den internasjonale klassifiseringen av diagnoser skiller ikke mellom delvis og fullstendig revning av livmor.

Dette gjør det lett å undervurdere hvor farlig den mest alvorlige varianten er, mener forskeren. Og det gjør det også veldig vanskelig å monitorere og forske på komplikasjonen.

– Hverken i Norge eller internasjonalt blir det registrert hva slags type det er når livmor har revnet. Den eneste måten å finne ut dette på er gå gjennom alle journaler, forteller Al-Zirqi.

Kritiserer Medisinsk fødselsregister

Norge bør gå foran som et godt eksempel ved aktivt å hente inn og lagre informasjon om alvorsgraden av revnet livmor, mener forskeren.

Det er det nasjonale Medisinsk fødselsregister som lagrer informasjon om alle fødsler i Norge.

Al-Zirqi forteller at hun har vært i dialog med Medisinsk fødselsregister tidligere og at hun fikk inntrykk av at de var positive til å endre registreringen av revnet livmor, men undrer seg over hvorfor ingen endring har skjedd.

– Per dags dato har vi ingen konkrete planer om å endre noe her, skriver Pétur Benedikt Júlíusson i en e-post. Han er avdelingsdirektør for helseregisterforskning og -utvikling ved Folkehelseinstituttet, som er ansvarlige for fødselsregisteret.

– Men Medisinsk fødselsregister har et klart forbedringspotensial med tanke på å registrere alvorlige hendelser, fortsetter Júlíusson.

Al-Zirqi mener dette kunne løses enkelt ved å ta med en avkrysningsboks i fødselsmeldingen. Da kan helsepersonell krysse av for om livmor revner delvis eller fullstendig ved fødestuene. Videre må denne informasjonen lagres i medisinsk fødselsregister under en ny diagnosekode.

Júlíusson skriver at Medisinsk fødselsregister forholder seg til det internasjonale diagnosesystemet og at en slik hendelse i dag må meldes inn som fritekst i fødselsmeldingen.

– Endringer til fødselsmeldingen er noe som tas opp med fagrådet til Medisinsk fødselsregister – dette er en slik sak, skriver Júlíusson.

Referanser:

I. Al-Zirqi I, A.K. Daltveit, S. Vangen: Infant outcome after complete uterine rupture, American Journal of Obstetrics & Gynecology, juli 2018, https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.04.010

I. Al-Zirqi I, A.K. Daltveit, S. Vangen: Maternal outcome after complete uterine rupture, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, februar 2019, https://doi.org/10.1111/aogs.13579

Dette sier den norske forskningen om faren for revnet livmor

  • Revnet livmor (uterusruptur) skjer i 6 av 10 000 fødsler, når alle kvinner sees under ett. Cirka halvparten av tilfellene er delvis (partiell) og resten er fullstendig (komplett) revning av livmor.
  • Delvis revnet livmor: Det ytterste tynne laget av livmoren er fortsatt intakt. Ikke farlig, men kan bli det hvis det blir fullstendig.
  • Fullstendig revnet livmor: Alle lag av livmor er revnet og barn og morkake er ubeskyttet. Det kan føre til død eller fødselsskader hos baby og til alvorlige blødninger, kirurgisk fjerning av livmor og i verste fall død av mor. For kvinner uten arr i livmor skjer det i 4 av 100 000 fødsler. Med tidligere keisersnitt eller fjerning av muskelknuter skjer det i 2 av 1000 fødsler.
  • Faretegn: Forandringer i hjerterytmen til fosteret, målt med CTG. Kvinnen får store smerter, også mellom riene.