Dobbelt så mange overlever med nedkjøling

Å kjøle pasientene ned etter en hjertestans har vist seg å være like effektivt på akuttmottaket som i forskernes laboratorier. Fortsatt trengs det likevel finjustering av metoden.

Published
Ofte gjør førstehjelp at folk får igjen pulsen allerede i ambulansen. Men likevel har dødeligheten vært svært høy etter hjertestans, på grunn av hjerteskade. (Foto: Istockphoto)
Ofte gjør førstehjelp at folk får igjen pulsen allerede i ambulansen. Men likevel har dødeligheten vært svært høy etter hjertestans, på grunn av hjerteskade. (Foto: Istockphoto)

For ti år siden kom to studier som viste at det å senke kroppstemperaturen til en som har fått hjertestans bedrer sjansen for å overleve. Et år etter var nedkjøling i bruk på norske sykehus.

Det er sjelden det er så strømlinjeformet. Ekstra tester på labben, tilpasning til det virkelige livet på akutten og hensyn til pasienter og ansatte gjør at veien fra laboratorium til klinikk kan være lang.

Det er nå ti år siden hypotermi, som er faguttrykket for nedkjølingen, ble en del av behandlingsopplegget på sykehus over hele verden. Effekten har vært stor. Nå skrives omtrent halvparten av dem som har opplevd at hjertet stanser ut uten store hjerneskader.

Det viser en ny doktorgrad som har studert utviklingen ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) siden behandlingen ble innført i 2002. Det er en forbedring på over 60 prosent fra før kulda satte inn.

– Nedkjøling på akuttmottaket fungerer altså like fint som i strengt kontrollerte studier, sier anestesilege og doktorand Michael Busch ved SUS.

Halvparten overlever uten hjerneskade

Mellom 6000 og 8000 nordmenn får hjerteinfarkt, en vanlig årsak til hjertestans, hvert år. Hjerteinfarkt skjer når en av de store kransarteriene i hjertet går tett, slik at det ikke kan slå.

Noen hjerteinfarkt kan være ganske små, men de man behandler med hypotermi er de som fører til at pasienten mister bevisstheten, hjertet stopper opp og oksygentilførselen til hjernen blir hindret.

Nedkjøling er akkurat det du tror det er: Pasientens kroppstemperatur senkes kunstig til langt under normalen på 37 °C. På den måten senkes nemlig hjernens behov for oksygen. En kald hjerne klarer seg med mindre luft enn det en varm hjerne trenger.

– Ofte er det slik at førstehjelp gjør at pasienten får igjen pulsen allerede i ambulansen. Men det er ikke nok. Før vi innførte nedkjøling døde mellom 40 og 90 prosent av dem likevel, på grunn av store hjerneskader.

– Av de som overlevde, var det bare 30 prosent som kom ut av det uten nevrologiske skader.

Michael Busch (Foto: privat)
Michael Busch (Foto: privat)

Og der stod situasjonen stille i flere tiår, forteller Busch. Men så, med nedkjølingen, fikk legene plutselig det legen kaller en effektiv og billig metode å redde langt flere:

– Dette er en enkel metode, folk kjøles ned med kalde håndklær og ispakninger. Den koster altså ikke noe ekstra og ikke minst er det en trygg metode, sier han.

– Nå overlever om lag 50 prosent helt eller praktisk talt uten hjerneskade. Det er en utrolig forbedring.

Ifølge Folkehelseinstituttet har antall infarktdødsfall per 100 000 innbyggere blitt halvert siden 2000, til 112 dødsfall for menn og 51 for kvinner.

Kun lungebetennelse som komplikasjon

Å bli nedkjølt kan være farlig. Mang en skiløper og fjellklatrer har omkommet i kulda, og ofte i løpet av kort tid. Det er altså ikke risikofritt å kjøle ned en pasient. Folk som har fått hjertestans er dessuten ganske reduserte fra før.

Likevel har den typen nedkjøling som vi driver med på sykehus i dag overraskende få bivirkninger:

– Vi kjøler bare ned til mellom 32 og 34 °C. Det er en mild form for hypotermi, påpeker legen.

– Den vanligste komplikasjonen vi ser etter nedkjøling er en økt forekomst av lungebetennelse. Det er jo ikke bra, men det er ikke noen ekstra risiko for å dø knyttet til slike betennelser.

Alder ingen hindring

Forskere over hele Norge forsøker å finne ut av prosessene som oppstår når kroppen blir kaldere. forskning.no var for eksempel med da ei rotte ”dykket” til 30 meters dyp i kulda i Tromsø:

I det forsøket døde rotta, av uvisse grunner. Ennå er det mye også Busch og kollegene på intensivavdelingene i Norge ikke vet om den beste måten å bruke nedkjøling på.

– De to studiene som viste at nedkjøling er effektivt inkluderte bare en liten andel av alle pasienter, fordi de måtte ha strenge kriterier for hvem som kunne delta i studien, forteller Busch.

– For eksempel satte de en grense ved 75 år, og de tok kun med de som fortsatt hadde hjerteflimmer, altså en spesiell form for hjerterytme.

Om du skal drive akuttmottaket ditt strengt etter vitenskapelig fundert medisin skal derfor eldre mennesker ikke behandles med hypotermi, fordi behandlingen ikke har noen bevist effekt for dem.

– I Norge har vi likevel nasjonale retningslinjer som sier at alder alene ikke skal være en grunn til å ikke behandle mennesker med hypotermi. Det blir mer en helhetsvurdering. Biologisk sett skjer jo skader på hjernen på samme måte, uansett om du er 40 eller 70 eller 80 år gammel, sier Busch.

(Illustrasjonsfoto: Istockphoto)
(Illustrasjonsfoto: Istockphoto)

Vet for lite om lengde, temperatur og medisiner

Selv om de to studiene som startet nedkjølingsbehandlingen var store randomiserte, kontrollerte studier – altså av aller høyeste kvalitet – er det likevel mye som det gjenstår å finne ut av.

– Det kan hende temperaturen ikke er den mest effektive – hva om 35 °C fungerer enda bedre, eller 31,5 °C? Vi vet heller ikke den optimale lengden for nedkjølingen. Nå kjøles folk ned i mellom 12 og 24 timer, men noen vil kanskje ha nytte av så mye som to til tre dager, vi vet ikke det heller, påpeker Busch.

Ikke bare hjernen, men også nedbryting av medisiner fungerer annerledes i en kald kropp. Dermed er kanskje ikke mengden sovemedisin som bør gis til en nedkjølt pasient den samme som mengden en normaltemperert person skal ha.

– Alle medisiner blir brutt ned i temperaturavhengige systemer i kroppen. Da har du et stort problem når du skal bestemme hva du skal gjøre om pasienten ikke våkner etter et par døgn. Bør de da få mer tid, eller våkner de ikke fordi det er snakk om for store nevrologiske skader? sier forskeren.

– Man må være veldig forsiktig med å stille prognosen i slike situasjoner, for tradisjonelle prognostiske tester fungerer dårlig i pasienter som har blitt nedkjølt.

Les mer:

M. Busch (2012) Therapeutic Hypothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest  – implementation and clinical management. Doktorgrad ved Universitetet i Bergen

De to studiene som først viste at hypotermi er effektivt finner du her og her

–—
NB: Saken er oppdatert 9.11.12 kl. 10.50