Henrik Skjerven har undersøkt om digitaliserte arbeidsmetoder for å sette inn tannimplantater bidrar til at implantatene blir plassert mer nøyaktig.
– Det vi har gjort, henger sammen med teknologiutviklingen innen faget odontologi. Jeg har alltid vært opptatt av teknologi, sier han.
– Utviklingen har skjedd i voldsom fart – og den har tatt seg opp de siste 15 årene. Mye av dette ser vi også i den tanntekniske bransjen. Underleverandørene våre har digitalisert seg kraftig de siste 10–15 årene. Den samme utviklingen ser vi nå hos oss.
Håndverk varierer
Henrik Skjerven har en doktorgrad fra Universitetet i Oslo og er spesialist på tannimplantater og såkalt rekonstruktiv tannbehandling. Han lager altså tenner.
– Her snakker vi om implantater som kroner og broer. Kirurgene setter inn selve tannimplantatene i pasientens munn, sier han.
Skjerven forklarer at hvor vellykket restaureringen av tennene er, henger sammen med hvor implantatene står. Digitaliseringen er et forsøk på å begrense forskjellene fra gang til gang.
– Det er ikke snakk om store variabler, men variabler forekommer, og det er nok til at det kan få betydning. Et eksempel på det er at når du sliper til en tann, så sliper du ikke likt fredag ettermiddag som mandag morgen. Dette arbeidet er for å oppnå et jevnere resultat.
Når et menneske får skrudd inn et tannimplantat i en kjeve, så er det en operasjon.
– I den enkleste formen har du én tann på hver side, så setter du et implantat i midten. Implantatet plasseres inni benstrukturen, og så bygger du en tann på toppen, forklarer Skjerven.
Halverer variasjonen
– Tannimplantatet kan settes inn på ulike måter, og det vil ha betydning for hvor vellykket resultatet blir over tid. Du har en overgang mellom krone og tann. Avhengig av hvor implantatet står, så kan det være enklere og vanskeligere å få en god estetikk, og det kan bli enklere og vanskeligere å holde det rent. Riktig plassering er derfor svært viktig.
– I dag skrur vi disse kronene fast med en skrue i midten. Da må skruehullet komme på innsiden av tannen, for du vil ikke ha skruehullet på utsiden av fortannen din, sier han. I en slik situasjon er forskjellen veldig liten mellom vellykket og totalt feil.
– Pasienten kan få et dårligere behandlingsutbytte hvis implantatet er plassert på et bestemt vis. Da er vi inne på den menneskelige variabiliteten, sier han.
Selv om du har en tann på hver side og du prøver å sette implantatet akkurat mellom de to tennene, så kan ikke et menneske få til en oppløsning – en nøyaktighet – på mindre enn cirka to millimeter.
– Som menneske er det det beste du vil kunne prestere. Bruker du en boremal, som vi har brukt i noen av disse studiene, så vil du kunne halvere til én millimeter. I sum vil det kunne bety ganske mye for pasienten. Det er det dette handler om – å få det beste resultatet for pasienten, sier Skjerven.
Han forklarer at en såkalt boremal er noe som viser hvor implantatet skal festes i pasientens munn. Denne er laget etter mål fra munnen til pasienten fra når de tok CT, og senere bygget om til den kirurgiske boremalen.
Over til digitalt
Annonse
Tidligere er arbeidet gjort helt uten digital hjelp.
– Selve planleggingsinstrumentene og de guidene som kirurgene har fått, var basert på ganske analoge fremstillingsmetoder. Nå bruker vi 3D-printing og såkalt intraoral skanner, der vi tar digitale bilder av pasientens munn. Tanken vår var at vi skulle fjerne en del av de manuelle arbeidsprosedyrene og erstatte dem med digitale hjelpemidler for at det skulle øke nøyaktigheten. Det var målet vårt.
– Det er guidene, eller boremalene, som gjør at du halverer oppløsningen, og det vil si at du gjør det mer nøyaktig.
Tre kliniske studier
– Vi har gjort tre kliniske studier på mennesker. Det er en stor jobb i seg selv å gjøre forskning på pasienter. 50 pasienter er med i studien og i underkant av 90 implantater, forteller Skjerven.
Den første studien var analog. Studie nummer to var mer digital, mens den tredje og siste var fulldigitalisert. Det viste seg at digitaliseringen ikke ga noen forbedring.
– I de to siste studiene brukte vi 3D-printere til å produsere boremalene, forteller han.
Henrik Skjerven i arbeid med en pasient.(Foto: Marie Lindeman Johansen - OD / UiO)
Digital forskjell fra virkeligheten
I alle de tre studiene målte forskerne forskjellene mellom hvor implantatet var planlagt og hvor det ble plassert til slutt. De konkluderte med at det var 3D-printeren som var problemet.
– Det var den delen av planleggingen og produksjonsprosessen hvor problemene oppsto. Det var der vi fikk størst avvik, sier Skjerven.
Guiden, eller boremalen, inneholder all den informasjonen som er samlet gjennom planleggingen. Problemet er at når guiden planlegges inne i datamaskinen, så er den plassert på toppen av tennene.
– Så går vi ut igjen av den virtuelle verden og inn i den virkelige verden, og der har ikke guiden den samme posisjonen. Den står høyere. Vi klarer ikke å oppnå at det blir likt mellom de to bildene. Det ligger i 3D-printingen – du får ikke guidene eller borremalene langt nok ned på tannen.
Annonse
Den digitale utviklingen
– Så foreløpig er det de analoge metodene som fungerer best?
– Nei, det er ikke det. Utviklingen går så fort. Den kan vi ikke stoppe. Vi prøver å finne ut hva som er utfordringen i 3D-printingen for å løse det. Teknologien er ganske ny, og vi vet noe, men vi vet egentlig ganske lite om den tilvirkningen. Enda mindre vet vi hvordan avviksmønstrene oppstår i den digitale prosessen og hvordan vi skal håndtere det.
– Men tar vi disse tre studiene og ser på tallene vi får ut, så er vi er omtrent på samme nivå som andre studier som har vært gjort internasjonalt.
Hva er perfekt?
– Men er ikke det ganske bra?
– Ja, så er jo spørsmålet hvor bra skal det være. Skal det være perfekt, og hvem skal bestemme hva som er perfekt? Det er et etisk viktig spørsmål: Hva er bra nok? Det er utrolig vanskelig å svare på.
– Vi er selvfølgelig veldig fiksert på å gjøre det aller beste. Når vi jobber med mennesker, så skal vi gjøre det så bra som overhodet mulig. Men vi pusher grenser, og vi kan ikke lene oss tilbake og si at nok er nok. Vi må fortsette å dytte på de grensene. Vi forsøker å gjøre det enda bedre for pasientene våre. Slik at implantatene ser enda bedre ut, gir bedre stabilitet, blir mer varige og enda lettere å vedlikeholde.
– Vi er midt inne i en brytningstid på den måten at de manuelle arbeidsoperasjonene er på vei ut. Snart er vi der at maskinene gjør det bedre enn oss og det er et generasjonsskifte på gang. Dette er egentlig mer for dem som er litt yngre enn meg, for vi er opplært i den analoge metoden, sier Henrik Skjerven.
Referanser:
Henrik Skjerven mfl.: Comparison of postoperative intraoral scan versus cone beam computerised tomography to measure accuracy of guided implant placement—A prospective clinical study. Clinical Oral Implants Research, 2019, doi: 10.1111/clr.13438. Sammendrag.
Henrik Skjerven mfl.: In Vivo Accuracy of Implant Placement Using a Full Digital Planning Modality and Stereolithographic Guides. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2019, doi: 10.11607/JOMI.6939. Sammendrag.
