I 1987 kom barnelegen Kanwaljeet Anand med en artikkel i forskningstidsskriftet Lancet som sendte sjokkbølger inn i miljøer som jobbet med nyfødtmedisin.

Anand så nærmere på sykdom og død hos nyfødte etter kirurgi. En gruppe barn fikk lystgass og muskelavslappende under inngrepet. En annen gruppe nyfødte fikk i tillegg opiater. Her viste han at de som fikk kirurgi uten smertestillende fikk økt sykelighet og dødelighet.

I en annen artikkel samme år i New England Journal of Medicine gjorde han en gjennomgang av vitenskapelig litteratur. Han konkluderte der med at for tidlig fødte og nyfødte kunne føle smerte.

I dag, 30 år etter, kan dette høres ganske opplagt ut. Men i flere tiår hadde mange forskere trodd at de små barna ikke var biologisk modne nok til å oppleve smerte. Og om de kunne føle smerte ville de ikke huske den senere i livet.

Anand hevdet i artikkelen at barnekirurgi i flere tilfeller ble gitt uten tilstrekkelig bedøvelse eller smertelindring nettopp på grunn av denne misoppfatningen.

Fortsatt et problem

I dag er det allmenn kunnskap at premature har en lavere smerteterskel og reagerer mer på smertestimuli.

Men fortsatt er dette med smertelindring hos små barn en svært aktuell problemstilling, hevder Randi Dovland Andersen. Hun arbeider med en doktorgrad om smerter hos barn under tre år ved Karolinska Institutet i Sverige. 

Hun mener at barn fortsatt blir underbehandlet for smerte.

– Det gjelder ikke bare de minste barna, men alle de som ikke har et språk for å uttrykke smerte. Det gjelder også for eksempel barn med alvorlige funksjonsnedsettelser, forteller hun.

Sykepleieren og stipendiaten ved Sykehuset Telemark har selv jobbet på en nyfødtavdeling. Da hun startet som sykepleier der på begynnelsen av 2000-tallet, var ikke smerte et tema, forteller hun.

Dårlig kvalitet på studiene

Det er vanskelig å vurdere hvor vondt et barn har det hvis barnet ikke kan snakke. Derfor er det utviklet en rekke skalaer som skal hjelpe helsepersonell å objektivt vurdere smertene.

Problemet er bare at de i liten grad blir brukt, viser forskningen til Andersen.

Andersen er en av forskerne bak en nylig publisert europeisk studie som viser at bare hver tiende premature og syke nyfødte blir rutinemessig vurdert for stress og smerte.

Hun har også nylig publisert en artikkel hvor hun tar for seg forskningen på smertevurderingsskalaer.

Det finnes et utall skalaer som på ulik måte ser på atferden til barn som ikke selv kan si fra om smerter. De skal gi en pekepinn på hvilken smertebehandling barn skal ha.

Hun og kolleger har gransket studier som oppsummerer forskningen på disse skalaene.

– Vi finner at det generelt er dårlig kvalitet på disse oversiktsartiklene. De er gjennomført med ulike metoder og fremgangsmåter.

Det gjør det vanskelig å sammenfatte resultatene, mener Andersen.

– Studiene har derfor etter vårt syn ikke den vitenskapelige kvaliteten som skal til for å gi oss et godt kunnskapsgrunnlag for å velge de beste skalaene for å vurdere barns smerte. Det betyr at vi i dag ikke vet sikkert hvilke skalaer som er best til å vurdere smerter hos barn i ulike aldersgrupper.

Bekymret for vedvarende smerter

De fleste skalaene er laget for akutte smertetilstander, for eksempel smerten du får ved et nålestikk. De aller fleste vurderer atferd, som for eksempel ansiktsuttrykk. Noen få av dem legger til kroppslige tegn som puls og blodtrykk.

– Jeg er spesielt bekymret for de barna som har mye smerte over tid. Det er et mindretall av skalaer som forsøker å måle dette, sier forskeren.

Hun gir et eksempel:

– Hvis du tenker deg at du som voksen slår tåa, så blir smertereaksjonen en annen enn om du har vedvarende smerter over tid. Det samme kan være for barn og nyfødte. De som har smerter over tid ser vi kanskje ikke så godt fordi de ytre tegnene flater ut etter hvert. De minste har jo så få krefter.

Andersen er bekymret for at når kvaliteten på studiene som ligger til grunn for anbefalinger av smerteskalaer er så dårlig, kan det også gå ut over pasientbehandlingen.

Det er både en risiko for at skalaene ikke skårer smerte. Men det er også en risiko for at de skårer smerte selv om barnet er smertefritt. Det er heller ikke uproblematisk.

– Vi vet at smertestillende medikamenter ikke er uten risiko for en liten kropp, sier Andersen.

Fordi man ikke vet hva medisiner gjør med en underutviklet hjerne, forsøker helsepersonell å behandle små babyer mer skånsomt når det er mulig, når de for eksempel skal ta en blodprøve. Både sukkervann på en vattpinne og hud-til-hud-kontakt med foreldrene blir brukt som medisin.

Få bruker smerteskalaer

I forskningsprosjektet har Andersen også intervjuet sykepleiere om hvordan de vurderer smerte hos barn. Hun finner at svært få av dem bruker smerteskalaene. Hun er nå i gang med å finne ut hvorfor.

– Vi har ikke i dag sikker kunnskap om hvilke skalaer som er best. Det beste rådet er foreløpig å velge én og bruke den systematisk, selv om den har svakheter, anbefaler hun.

• Les også: Dataprogram ser smerte hos nyfødte

Ikke en systematisk tilnærming

Solfrid Steinnes er intensivsykepleier ved Rikshospitalet. Hun jobber med de aller minste og sykeste barna. Hun deler Andersens bekymring om at barn kan bli underbehandlet for smerte ved norske sykehus.

Hovedproblemet er at sykehusene ikke har en systematisk tilnærming til dette med smerte hos pasienter, sier hun.

– Problemet er nok størst blant de aller minste barna og de kritisk syke fordi de er så uttrykkssvake. Hvis du ikke kan tenke deg at de har smerter, så vil du ikke se det.

– Du må ha på deg smertebriller

Steinnes er enig med Andersen i at smerteskalaer brukes lite ved norske nyfødtavdelinger.

Men skalaene gjør selvsagt ikke jobben alene.

– Det er en helhetsvurdering som må gjøres av leger og sykepleiere. Men skalaene er viktige fordi vi vet at kunnskapen til dem som behandler barn er forskjellig. Når du ikke bruker skalaer blir for mye overlatt til den enkeltes skjønn. Og hvor god kompetansen er ved nyfødtavdelinger varierer.

Helsepersonell trenger både instrumenter og et godt klinisk skjønn, mener hun.

– Du må ha på deg smertebriller. Det er svært krevende å vurdere hvordan en prosedyre oppleves for en ekstremt prematur eller kritisk syk fullbåren baby som har et svakt smerteuttrykk. Det må sitte i ryggmargen.

Steinnes er nå med på et prosjekt ved Drammen sykehus hvor de skal arbeide systematisk med smerteobservasjon- og behandling. Det første de gjør er å innføre en skala hvor stress og smerte blir registrert. 

– Smerteopplevelsen er minst like store hos premature

Barnelegen og professoren Trond Markestad har i mange år behandlet og forsket på for tidlig fødte barn. Han har også vært leder for Rådet for legeetikk. Han sier til forskning.no at oppmerksomheten rundt smertebehandling er det fineste som har skjedd innen barnemedisinen de siste årene.

– Det er stor oppmerksomhet om dette nå, og sykehusene har blitt flinkere. I dag vet vi at smerteopplevelsen er minst like stor hos premature som hos voksne. Men det kan nok godt hende at det fortsatt er en del underbehandling av smerter hos barn, mener Markestad.

Mer sensitive for smerte

Bente Vederhus har studert hvordan det har gått med ekstremt premature barn som barn og unge voksne. Hun har blant annet sett på om de som er født for tidlig takler smerte på en annen måte enn de som er født på termin. Prosjektet pågår ved Barne- og ungdomsklinikken ved Haukeland universitetssykehus.

De 18-årige prematurfødte og en kontrollgruppe satt med hånden i isvann så lenge de klarte det. Det viste seg at de som var født prematurt, trakk hånden mye tidligere opp av vannet enn kontrollgruppen. Særlig gjaldt dette guttene. 

– Andre studier har også vist det samme. De som er født for tidlig, viser en endret smertesensitivitet.

Dette kan skyldes at de har blitt utsatt for så mye smerte og stress i sine første leveuker at de tåler smerte dårligere. Men det kan også handle om hvordan de takler smerte, mener hun.

• Les også: Langvarig smerte kan gjøre sentralnervesystemet ekstra følsomt.

Mange utfordringer

Selv om det stort sett går bra med de fleste som blir født lenge før termin, har de ulike utfordringer.

– Vi finner at en stor gruppe av de for tidlig fødte får mer funksjonsproblemer og uspesifikke psykiske, sosiale og kognitive vansker.

Hvor mye smerter tidlig i livet betyr for disse vanskene, er umulig å si, mener Vederhus.

– Dette er et relativt nytt fagfelt. Da jeg begynte å jobbe som sykepleier med syke nyfødte og premature barn i 1985, diskuterte vi aldri om disse barna, som fortsatt skulle ligget lenge i livmoren, opplevde smerte. Nå vet vi at de nå kommer ut i verden med et umodent nervesystem som er svært følsomt for de påkjenninger de utsettes for. Dette er påkjenninger som er nødvendig for pleie og behandling.

Vi vet altså at smerte og stress har betydning. Imidlertid er det vanskelig å vite hvordan det påvirker utviklingen hos disse barna, mener Vederhus.

– Vi som jobber i klinikkene står derfor overfor etiske dilemmaer hver eneste dag.

Det har skjedd et paradigmeskifte i forståelsen av smerte hos de minste barna men forskningen har ikke fulgt etter, sier Vederhus, som mener det er vanskelig å få finansiert forskning på dette.

– Dette er en pasientgruppe som ikke roper. Om det er slik at de ikke får tilstrekkelig smertebehandling, hvem skal da si fra?