Gode rutiner ikke nok

En organisasjons sikkerhetskultur kan både fremme og hemme sikkerheten.

Publisert

– I en planleggingsfase kan det å ta ting på sparket og improvisere virke uheldig. I en krisesituasjon kan det være denne evnen som sørger for at man overlever.

Det hevder Tor-Olav Nævestad ved Senter for teknologi, innovasjon og kultur ved Universitetet i Oslo i sin ferske doktorgradsavhandling.

– I alle organisasjoner har man felles forventninger om risiko og risikoforebygging. Idet man retter oppmerksomheten mot bestemte farescenarioer, risikerer man å overse andre.

– Det sentrale spørsmålet er da om man har prosedyrer for og øver på de riktige farescenarioene, sier han.

Høyrisiko

Nævestad har sett spesielt på sikkerhetskultur ved norske oljeplattformer.

– Med sin avanserte teknologi utgjør oljeinstallasjoner en spesielt sammensatt situasjon. Styring av risiko i slike systemer er komplisert og mulighetene for ulykker mange.

– Den norske oljebransjen er ledende innenfor helse, miljø og sikkerhet, sier Nævestad.

På tross av dette har man i de senere årene opplevd alvorlige situasjoner på norske plattformer.

To dramatiske hendelser

Nævestad har sett spesielt på to av de mest dramatiske - gassutblåsningen på Snorre A plattformen i 2004 og oljeutslippet fra Statfjord A i 2007.

– Felles forventninger om risiko og risikostyring gjenspeiles i beredskapsøvelser og prosedyrer.

– I begge disse tilfellene ble involvert personell stilt overfor andre og mer alvorlige risikosituasjoner enn de opprinnelig hadde forestilt seg og trent på, forteller han.

Alvoret i situasjonene ble ikke forstått fullt ut før man så gass eller olje i sjøen.

Nævestad forteller at i tilfellet med oljeutslippet fra Statfjord A fikk man det nest største oljeutslippet som noen gang har vært på norsk sokkel.

Under gassutblåsningen på Snorre A ble en storulykke avverget takket være heltemodig innsats fra de involverte under svært krevende forhold.

Kreativ kriseledelse

De involverte på Snorre A opplevde et utblåsningsscenario verken de eller planleggerne av brønnoperasjonen hadde forestilt seg.

Plattformsjefen, som hadde stor tillit blant de 35 som ble igjen på plattformen, måtte derfor sette i gang en kreativ kriseledelsesprosess som de handlet etter de neste 12 timene.

– NTNUs organisasjonsforskningsinstitutt Studio Aperturas årsaksanalyse av Snorre A-utblåsningen konkluderte med at det var de samme kulturelle trekkene som forårsaket utblåsningen som satte de gjenværende på plattformen i stand til å håndtere den.

– Sett mot en slik bakgrunn er ikke sikkerhetskultur enten bare bra eller bare dårlig. Det er gjerne begge deler, sier Nævestad.

Han forteller at granskningsrapportene fra begge tilfellene poengterer at liknende, men mindre alvorlige episoder hadde skjedd tidligere og indikert risikofaktorer som man burde tatt mer på alvor.

Avhandlingen fokuserer på hvilken rolle sikkerhetskultur spiller når det kommer til å fange opp sikkerhetskritisk informasjon og forhindre krisesituasjoner.

– Den mest kjente definisjonen av organisasjonskultur er ”måten vi gjør ting på her”. I min avhandling forstår jeg sikkerhetskultur som ”det vi forventer her”.

Sentrale observasjonspunkter

– Både på Snorre A og Statfjord A skapte det totalt uventede synet av olje eller gass i sjøen noe jeg betegner som et sentralt observasjonspunkt som ga de involverte mulighet til å sette sammen biter av informasjon for å forstå faresituasjonene de opplevde.

– I Snorre A-tilfellet husket for eksempel en person på en situasjon fra 1995 hvor det hadde oppstått et hull i en brønn da han så havet under plattformen ”kokte” av gass. Det minnet bidro til at man forsto hva som faktisk skjedde.

Nævestad mener at for å unngå uventede storulykker, må det fra ledelsesnivå etableres slike sentrale observasjonspunkter hvor man kan forestille seg og eventuelt forhindre mulige farescenarioer før de får utspille seg.

Bakgrunn: 

16. november disputerte Tor-Olav Nævestad med avhandlingen “Culture, crises and campaigns: examining the role of safety culture in the management of hazards in a high risk industry”.