- Derfor sitter vi ofte igjen med indirekte bevis.

Det sier Barry Kramer, sjefsredaktør for rådet Physician Data Query Screening and Prevention Editorial Board ved National Cancer Institute (NIH) i USA.

Dette er et uavhengig råd som møtes flere ganger i året for å skrive og oppdatere NIHs informasjon om screening og forebygging når det gjelder kreft.

Kramer er kjent med den nye studien fra Per-Henrik Zahl, Peter Gøtzsche og Jan Mæhlen som indirekte tyder på at mye av bryskreften som oppdages ved screening ville gått over av seg selv.

• Les mer: - Behandler brystkreft som ville gått over

På medisinspråket kalles dette fenomenet spontan regresjon.

- Kreft er en dynamisk prosess

Kramer tror synet på kreft er i ferd med å endre seg. I den gamle oppfatningen sees kreften mer som en lineær prosess:

En celle får mutasjoner som ødelegger reguleringen av cellevekst og differensiering, og det oppstår ukontrollert celledeling og -vekst.

Slik dannes ondartede svulster som deretter kan spre seg – også til fjerne deler av kroppen via lymfesystemet eller blodstrømmen.

De siste årene har det imidlertid blitt klart at det er mer enn mutasjoner som skal til for at kreften skal utvikle seg.

De nærliggende cellene må for eksempel samarbeide med kreftcellene, og det samme gjelder kroppens immunsystem og hormonnivå som kan hemme eller fremme en svulst.

Kreft oppfattes derfor i stadig større grad som en dynamisk prosess, ifølge Kramer.

Nevroblastom

- Kan kreft gå over av seg selv?

- Ja. Selv om det generelt sett skjer sjelden, finnes det bemerkelsesverdige eksempler. Dette varierer mellom krefttyper og mellom stadiene i kreftens utvikling, sier Kramer til forskning.no.

Han forklarer at det ikke finnes noen presise beregninger for hvor ofte dette skjer, men nevner flere eksempler:

- Det er kjent fra direkte observasjon i screeningprogrammer for spedbarn at mange, om ikke de fleste screening-oppdagede nevroblastomer, går over til godartede tilstander eller går tilbake om de forblir ubehandlet, sier han.

Nevroblastom er en kreftform som oppstår i nervetråder og knutepunkter som passerer gjennom bekkenet, bukhulen, brysthulen og halsen. Screening for denne sykdommen ble foretatt for spedbarn i flere land, inkludert Japan, Canada, Østerrike og Tyskland.

Screeningen ble stoppet etter at studier ikke viste noen reduksjon i dødelighet, men heller en økt forekomst av diagnoser av kreft som ville forsvunnet uten behandling. Barn ble altså unødig utsatt for kreftbehandling i forbindelse med disse screeningprogrammene.

- På samme måte kan retinablastom, kreft i netthinnen, gå tilbake hos spedbarn, med ukjent frekvens, sier Kramer.

Oftere ved forstadier

Han forteller at også hudkreft spontant kan gå tilbake i noen tilfeller.

- Sannsynligvis mindre enn fem prosent, sier han.

- Det samme gjelder for en liten andel av tilfellene av nyrekreft, sier Kramer.

Spontan regresjon forekommer dessuten, om enn sjelden permanent, for en type lymfekreft kalt follikulært lymfom. Kramer forteller at denne typen kreft kan gå tilbake av seg selv i kanskje 20 prosent av tilfellene.

Han nevner dessuten at forstadier til kreft sannsynligvis går tilbake oftere enn invasiv kreft, som har spredt seg til og vokst gjennom omgivende vev.

Kramer nevner mindre celleforandringer på livmorhalsen (LSIL) hvor spontan regresjon kan forekomme i opptil halvparten av tilfellene.

- Det forekommer også for dysplastiske lesjoner i munnen og luftveiene, og det har blitt rapportert i veldig små serier observasjoner av pasienter med polypper, forteller Kramer.

Vet ikke

Forskerne vet ikke hva som er den grunnleggende forklaringen på at kreftsvulster noen ganger kan gå tilbake av seg selv.

- Kreft ser ut til å oppstå og utvikle seg på grunn av en sammensatt vekselvirkning mellom selve kreftcellene, omkringliggende vev og organ, og hele pasienten, sier Kramer.

Derfor er det flere forklaringer som kan spille seg ut på disse ulike nivåene.

- Én mulighet er immunsystemet, sier Kramer.

- En annen mulighet er det omkringliggende vevet vekselvirker med svulsten, og regulerer veksten eller svulstens danning av nye blodårer.

- Poenget er at vi ikke har klare forklaringer, sier Kramer.

Tidlig diagnostikk

Det er ting som tyder på at jo tidligere kreftstadium vi snakker om, jo større sannsynlighet er det for at svulsten kan gå tilbake av seg selv.

Samtidig er det slik at behandlingen av farlige svulster blir lettere jo tidligere de oppdages. Formålet med screeningprogrammene er nettopp å fange opp kreften så tidlig som mulig.

Ifølge Per-Henrik Zahl ved Folkehelseinstituttet betyr dette at screening fanger opp svulster som ellers ville gått over av seg selv.

- Hvert år skjer det i Norge at man diagnostiserer brystkreft ved en prøve tatt med en nål som stikkes inn i brystet, og som blir undersøkt av patologer - men etter operasjon finner man ikke brystkreft, sier Zahl.

- Leger prater ikke høyt om slikt. Vi forstår egentlig veldig lite av kreft, sier Zahl.

Indirekte

Kramer kommenterer studien til Zahl og kollegaer på denne måten:

- Den gir ikke direkte bevis for spontan regresjon av invasiv brystkreft. Men det er andre gang de viser indirekte bevis for spontan regresjon av screening-oppdaget brystkreft.

- Denne gangen er det i en annen populasjon, og de har forsøkt å ta høyde for noen av de mulige faktorene som kunne ha påvirket de tidligere funnene i den forrige norske studien, spesielt den mulige effekten av hormonterapi, sier Kramer.

Han mener en mer direkte studiedesign kunne være å følge en stor gruppe screening-oppdagede svulster uten å behandle.

- Men det er sannsynligvis ikke praktisk i det hele tatt, siden de fleste pasienter og klinikere vil føle at det er ekstremt ubehagelig å gjøre, sier Kramer.

I hvilket omfang?

Steinar Tretli er forskningsleder ved Kreftregisteret. Han mener også at det vil være vanskelig å gjøre denne typen studier.

- Først må du da konstatere kreft, og så må du få folk til å gå med på å ikke la seg behandle. Med en gang noe behandles, vet du ikke om det er effekten av behandlingen eller noe annet du ser, sier Tretli.

- Kan kreft gå tilbake av seg selv?

- Ja, men spørsmålet er i hvilket omfang det kan skje, og hva slags krefttyper det gjelder, sier han.

Tretli stiller seg for eksempel tvilende til at brystkreft kan gå tilbake i så mange tilfeller som Zahl og kollegene antyder.

- Det finnes ikke observasjoner som støtter at brystkreft kan gå tilbake i det omfanget, sier han.

Annen tilstand

Tretli påpeker dessuten at Zahls resultater ikke nødvendigvis betyr at brystkreft går helt tilbake.

- Det kan hende at kreften blir værende i en tilstand som er vanskelig å oppdage. Det er mulig å tenke seg at det skjer noe som skaper en svulst, og at vevet rundt reagerer mer på det i starten.

- Dermed vil svulsten lettere synes på et mammogram enn om svulsten har fått være der en stund. Men dette er rene spekulasjoner fra min side, sier Tretli.

Han syns det er interessant at kreft kan gå tilbake, men mener dette er veldig vanskelig å forholde seg til.

Kan ikke identifisere

- Hvilke svulster er det som vil gå tilbake, og hvilke vil ikke gjøre det? Så lenge ingen kan si hvilke svulster det er snakk om, annet enn at det dreier seg om en viss andel, er det vanskelig for en kvinne å forholde seg til disse opplysningene, sier han.

Tretli er enig med Zahl i at det forekommer overdiagnostikk i forbindelse med screeningen av brystkreft, men mener det er usikkert hvor stort omfanget er.

- Det er egentlig overdiagnostikken som betyr noe i denne diskusjonen. Om svulsten går tilbake eller om den utvikler seg så sakte at den ikke trenger å behandles, er ett fett. Problemet er ikke i første omgang hvor mange svulster som går over av seg selv, sier Tretli.