– De aller sykeste pasientene vil bli lagt inn med tvang om det er nødvendig, uansett hvor de bor i landet. Men det er en gråsone der det er usikkert om tvangsinnleggelser er nødvendig. Det er i denne det oppstår store ulikheter mellom områder i Norge.
Det sier Tore Hofstad. Han er stipendiat ved Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og skal disputere 9. desember.
I avhandlingen har han tatt for seg Norsk pasientregister. Der har han studert tvangsinnleggelser i psykiatrien.
Han har avdekket store forskjeller mellom de distriktspsykiatriske sentrene.
Han har både telt antallet pasienter og innleggelser. Og han har sett på antallet døgn under tvang.
En innleggelse teller like mye om den varer i én dag eller 365 dager. Men mengden tvang blir jo mye større i en innleggelse som varer i et helt år.
– Derfor mener jeg at antallet døgn med tvang gir et bedre bilde av omfanget av tvang, sier Hofstad.
Antallet døgn pasienten er innlagt, kan variere med åttegangen, har han funnet ut.
Troms og Midt-Norge skiller seg ut
Midt-Norge ligger lavest på bruk av tvangsinnleggelser, uansett hvordan Hofstad og kollegene måler.
Samtlige DPS-områder i Helse Midt-Norge ligger under landsgjennomsnittet når det kommer til antall innleggelser. Der har de 150 innleggelser per 100 000 innbygger.
Det er stor variasjon innad i de regionale helseforetakene når forskerne teller antall tvangsinnlagte pasienter. Dette varierer fra 70 til 220 innleggelser.
Annonse
Troms skiller seg ut med mye tvang, både i antallet innleggelser og antallet døgn pasienten er innlagt.
Ser man bare på antall døgn under tvang, er det flere DPS-områder i Helse Vest som skiller seg ut. De ligger langt over landsgjennomsnittet.
Stabile tall
Variasjonen mellom disse områdene er stabile i de årene analysen tar for seg, fra 2014 og ut 2018.
Tallene er justert ut fra ulikhet i befolkningssammensetningen i form av alder og kjønn.
De er ikke justert ut fra forekomsten av alvorlige sinnslidelser i de ulike områdene i Norge.
Hva er forklaringen?
Hofstad har selv jobbet med psykisk helsevern. Der var tvangsbruk en del av hans arbeidsoppgaver.
– Det var til tider svært krevende, sier han.
Etter å ha utdannet seg til statsviter, fikk han mulighet til å kaste et blikk på kjennetegnene ved kommunehelsetjenesten, ikke bare ved pasientene.
Var det noen spesielle kjennetegn ved de områdene som kunne forklare at noen brukte mye og andre lite tvang?
Dette ble en del av analysen i avhandlingen hans.
Annonse
Kartet viser gjennomsnittlig antall tvangsinnlagte pasienter per 100.000 i DPS-områder i Norge. Tallene er fra perioden 2014-2018, i aldersgruppen 18 til 65 år. Grå farge viser landsgjennomsnittet, rød farge indikerer verdier over snittet, mens blå områder ligger under landsgjennomsnittet.(Illustrasjon fra den vitenskapelige artikkelen)
Fastlegen betyr mye
Hofstad og kollegene hans fant noen kjennetegn.
– Vi har robuste funn som viser at en økning av fastleger innenfor hvert område er forbundet med redusert tvangsbruk, forteller Hofstad.
Også en økning av psykiatriske sykepleiere er forbundet med noe mindre tvangsbruk.
Tilgang på kommunal bolig ser også ut til å bety noe, men her er sammenhengene svakere.
Forskerne har sammenliknet kommuner, men de har også sammenliknet hver kommune med seg selv på ulike tidspunkter i femårsperioden analysen tar for seg.
– Når vi sammenlikner kommuner, kan de variere på en rekke mulige måter. Men når vi sammenlikner kommunene med seg selv, tror vi at vi har funnet sammenheng som er av betydning.
Hvorfor betyr fastlegen så mye?
Hofstad synes resultatene er spennende, men ikke så lette å tolke.
– Fastleger er blant de i helsevesenet som kan henvise til tvungent psykisk helsevern. Sånn sett kan man si at det potensielt skulle bli flere innleggelser jo flere fastleger det ble i et distrikt.
Men det er altså det motsatte som skjer.
Han tror derfor at det kan handle om at folk med psykiske problemer har en relasjon til fastlegen sin over mange år. Da opparbeides det et tillitsforhold.
Annonse
– Når det er snakk om hva som er god kvalitet innenfor helsetjenestene, er man opptatt av kontinuitet, sier Hofstad.
I tillegg til at pasienter opparbeider et tillitsforhold til fastlegen, fungerer vedkommende som et nav for alle helse- og sosialtjenester.
Dette mener Hofstad er en viktig rolle for å kunne forebygge at noe utvikler seg til tvangstiltak.
– Hvis man skal forebygge tvangsinnleggelser, må tiltakene settes i gang før krisa oppstår. Når den først er der, er det kanskje for sent. Så spørsmålet er hvilket grep primærhelsetjenesten kan sette inn sånn at ikke behovet for tvangsinnleggelse oppstår i utgangspunktet.
Avstand betyr mye
Marius Storvik er førsteamanuensis ved det juridiske fakultet på UiT Norges arktiske universitet. Han holder for tiden på med et prosjekt om bruk av tvang i barne- og ungdomspsykiatrien.
Storvik men det kan være flere årsaker til at det er så store geografiske forskjeller i tvangsbruken i psykiatrien i Norge.
En forklaring kan være avstanden til nærmeste psykiatriske sykehus som er godkjent for tvang.
– En pasient i Vestfold kan for eksempel komme seg til sykehus på maksimalt 80 minutter, uansett hvor i fylket vedkommende bor. Det betyr at han eller hun kan bo hjemme og få oppfølging fra sykehuset daglig.
For eksempel kan en pasient i Vestfold med spiseforstyrrelse bli kjørt til sykehuset og få tvangsernæring med sonde, for så å dra hjem igjen.
Marius Storvik mener at avstand til sykehus kan forklare en del av forskjellene i tvangsbruk.(Foto: Tvangsforsk)
Da kan man gi en tvangsbehandling uten innleggelse.
– Jeg har aldri hørt om at det skjer i Troms og Finnmark, for eksempel. Det ville uansett bare vært mulig for mindre enn en tredel av befolkningen å dra inn til sykehuset og hjem samme dag. Derfor er det naturlig at det blir mye lengre innleggelser i Helse Nord.
Annonse
Ikke bare geografi
Men forskjellene handler ikke bare om geografi, mener Storvik.
Det handler også blant annet om kultur. Det er ulike lokale forståelser rundt omkring i landet, sier han.
Det er kontrollkommisjoner som bestemmer om det skal brukes tvang eller ikke. Deres beslutninger kan overprøves hos domstolene. Men deres beslutning om alt som skjer under oppholdet, for eksempel bruk av sondeernæring, ransaking og isolat, blir i virkeligheten ikke overprøvd.
– Vi har over 50 forskjellige kontrollkommisjoner her i landet, og uten rettsavklaringer ved overprøvinger, vil det bli forskjellig praksis. Det betyr at tvangsinnlagte pasienter vil utsettes for forskjellig tvang under oppholdet, avhengig av blant annet hvem som kontrollerer institusjonen.
Det kan også spørres hvor mye av forskjellene som skyldes at tvang registreres ulikt, mener Storvik.
– Det vil eksempelvis være skjønnsmessig hvor hardt en må holde noen for at det skal registreres som tvungen fastholding. Ved bruk av belteseng, er det enklere å avklare når tvang skal registreres enn ved fastholding.
I jussen er det et krav om at tvangen skal være minst mulig inngripende. Den skal være basert på kunnskap, og den skal være forholdsmessig. Dersom geografi avgjør hvem som blir tvangsinnlagt, og ikke pasientens sykdom eller atferd, så er det ulovlig.
Marius Storvik, førsteamanuensis ved det juridiske fakultet på UiT
Norge og Østerrike
Det er derfor vanskelig å bruke ulik registreringspraksis som forklaring på de geografiske forskjellene i antallet beltelegginger. I stedet blir forskjellene forsøkt forklart med at tallene er små, noe som gjør det vanskelig å vite årsaken til tvangsbruken. Ved å sammenligne tallene for tvang mellom Norge og Østerrike blir tallene så store at de kan sammenlignes.
Justert for folketallet har Østerrike mer enn dobbelt så mange tvangsinnleggelser som Norge.
Av innlagte pasienter i Østerrike blir omtrent 34 prosent lagt minst én gang i belteseng. I Norge blir omtrent 16 prosent av tvangsinnlagte pasienter lagt i belteseng, forteller Storvik.
En person i Østerrike har altså mer enn fire ganger så stor sjanse for å bli lagt i belteseng enn en person i Norge.
Tore Hofstads forskning viser at disse forskjellene ikke bare oppstår mellom land, men at de også finnes internt i Norge.
Storvik mener vi trenger mer forskning for å finne forskjeller i tvang under oppholdet og årsakene til dette.
Vilkårlig for pasientene
Når de geografiske forskjellene i bruk av tvang er så store, blir det en uholdbar vilkårlighet for pasientene, sier Storvik.
– I jussen er det et krav om at tvangen skal være minst mulig inngripende. Den skal være basert på kunnskap, og den skal være forholdsmessig. Dersom geografi avgjør hvem som blir tvangsinnlagt, og ikke pasientens sykdom eller atferd, så er det ulovlig.
– Dette kan indikere at forskningen til Tore Hofstad dokumenterer at det foregår ulovlig tvangsbruk i Norge. Men for å svare på om det er ulovlig, så må vi vite mer om årsaken, sier Storvik.
