Har du noen gang lurt på hvorfor legen virker direkte uforberedt på hva som venter når du dukker opp på poliklinikken? At det er du selv som må fortelle hva som er problemet, og strengt tatt hele historikken som kan være relevant?

Det er fordi det i 2019 fortsatt er slik at pasientens hukommelse og evne til formidling, er det som utgjør strukturen i pasientjournalen.

Legen sitter med en bunke dokumenter som er elektronisk lagret, ofte i pdf-format og gjerne systematisert med pasientens ferskeste kontakt med sykehuset liggende øverst.

Skal legen «lese seg opp» på pasientens problemstillinger, må han eller hun lese seg gjennom en haug av enkeltstående journalnotater. Legen kan heller ikke søke fram hva som er pasientens mest vesentlige plager.

‒ Per i dag er det en tidkrevende jobb å få oversikt over pasientens sykdomshistorie, med mindre du kjenner pasienten godt – hvilket sykehuslegene sjelden gjør, forklarer Line Silsand.

Sammen med Gro Hilde Severinsen jobber hun med å utvikle den aller første strukturen av klinisk informasjon i en pasientjournal ved Universitetssykehuset Nord-Norge, og som forskere dokumenterer de hele prosessen.

Et tidkrevende arbeid

En strukturert journal er en elektronisk pasientjournal som det er mulig å gjenbruke informasjon fra, uten å måtte registrere nøyaktig de samme opplysningene igjen og igjen – og igjen.

De som er tettest på det pågående arbeidet i Helse Nord ønsker å formidle at selv om drømmen nå kan oppfylles, så vil det fortsatt ta tid å komme i mål.

For å kunne strukturere informasjon i en pasientjournal slik at den skal kunne gjenbrukes av alle som trenger den, må man ta hensyn til et helt nettverk av avhengigheter.

– Selve strukturen i journalen er det helt umulig for deg, meg eller leverandøren av journalsystemet å lage på egen hånd, forklarer Severinsen. Uten medvirkning fra klinisk personell vil resultatet i beste fall bli dårlig.

For at strukturen som lages skal kunne brukes av flere enn avdelingen som bestilte den, må det ikke bare tas hensyn til hele sykehusets behov. Det ligger også nasjonale avklaringer til grunn for beslutningene som tas for å få på plass struktureringen.

Verktøy legger til rette for struktur

‒ I og med at det nye norskutviklede journalsystemet DIPS Arena skal innføres i tre av fire helseregioner i Norge, vil bit for bit struktureres, sier Severinsen.

– Dette foregår parallelt ulike steder, slik at en rimelig stor helhet vil være på plass om få år. Det er likevel en vei å gå før vi kommer dit. Vi har en betydelig jobb foran oss. Akkurat det er litt underkommunisert, mener hun.

‒ Diakonhjemmet sykehus har som det aller første sykehuset i Norge nylig tatt i bruk DIPS Arena. Mange tror at man med det nye journalsystemet automatisk får en strukturert journal. Det er feil, enn så lenge. Men med DIPS Arena får vi endelig et moderne verktøy som legger til rette for å kunne strukturere pasientjournalen, utdyper Silsand.

Gjenbruk og sammendrag

I en strukturert journal vil det være mulig å få opp korte sammendrag av sykdomshistorikk, men enda viktigere: Helsepersonell som registrerer informasjon i pasientjournalen, skal slippe å registrere den samme informasjonen flere steder og flere ganger slik de ofte må gjøre det i dag.

En strukturert journal vil også gjøre det mulig å gjenbruke informasjon både til dokumentasjon, rapportering, register og forskning.

Mye foregår i Norge akkurat nå for å gjøre helsetjenestens journalsystemer mer moderne, slik at de støtter opp om daglig bruk på en bedre måte.

Tre helseregioner er som nevnt i ferd med å innføre et helt nytt journalsystem fra den norske leverandøren DIPS AS. I Helse Midt gikk den amerikanske leverandøren Epic av med seieren i anbudsrunden der målet er å lage et tilsvarende system – dette går under navnet Helseplattformen.

‒ Samme system ble nylig innført i Sundhetsplattformen i Danmark, forteller Silsand.

Å tilpasse systemet – som opprinnelig er laget for helsevesenet i USA – til danske forhold, skulle imidlertid vise seg å bli et omfattende arbeid.

Behovet for en case

Fordi det er vanskelig å angripe strukturering på en abstrakt måte, er Silsand og Severinsen fornøyde med at de har fått et case å ta tak i. De samarbeider tett med kirurger på nevrokirurgisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge for å utvikle en strukturert journal i Helse Nord.

‒ Uten et praktisk eksempel hadde det vært vanskelig å lese seg opp på hvordan man skulle løse denne oppgaven, sier Severinsen.

I praksis tror hun arbeidet de gjør nå, kan ende opp med at de får en guide til hvordan strukturer i journalen kan bygges i regionen ved hjelp av standardisert klinisk informasjon.

‒ Vi fikk nylig en flott steintrapp her i Tromsø, i terrenget opp til utsiktspunktet Fjellheisen. Prosessen med å lage en strukturert journal kan på mange måter sammenliknes med å bygge en slik trapp. Du må planlegge hvordan trappa skal se ut, hvilket terreng den skal følge, hvor store trinnene skal være i forhold til hvem som skal bruke trappa. Du kan ikke underveis lage noen trinn høyt og andre midt på uavhengig av hverandre. Alle trinnene er avhengige av hverandre og må henge sammen. Hvis vi skal sammenlikne bygging av steintrapp med hvor vi står akkurat nå, så holder vi på å lage en modell for hvordan trappa skal bygges. Vi har også kommet oss til steinbruddet for å hugge ut enkelte emner som kan bli til trinn, visualiserer Silsand.

‒ Men etter hvert som emnene lages, kan de redesignes flere ganger ut fra hvor de skal brukes, forklarer Severinsen.

Vanskelig å forklare

Forskerne synes det er vanskelig å forklare både til pasienter og helsepersonell strukturene bak som danner grunnlaget for en strukturert journal.

‒ La meg ta blodtrykk som et eksempel, forklarer Silsand. Et blodtrykk er ofte uttrykt som et tall 120/80, men i klinisk praksis tolkes dette tallet i forhold til pasientens situasjon. Tallet kan gi ulik klinisk oppfølging relatert til den situasjonen pasienten er i når blodtrykket måles og skal blodtrykket som tall gjenbrukes – ja, da må også informasjon om pasientens situasjon relatert til det aktuelle blodtrykket også følge med som strukturert informasjon, sier hun.

Vil kreve administrasjon

Ved innføring av strukturert journal følger også nye oppgaver, som for eksempel det å drifte og forvalte den. Det betyr for eksempel å sørge for at den hele tiden er oppdatert med det nyeste innholdet.

‒ Fra nå av kommer vi til å strukturere journal herfra og til evigheten. Noe i journalen vil være i konstant endring og da er det viktig at det finnes et apparat både lokalt og nasjonalt for å administrere disse endringene, forteller Silsand videre.

Forskerne påpeker også at alle strukturer som lages, krever testing før de settes i drift.

‒ Man slipper ikke løs nye medisinsk-tekniske verktøy i en operasjonssal uten at de er utprøvd og kvalitetssikret først. Det kan vi ikke gjøre på journalsiden heller, konkluderer Silsand.

Artikkelen er produsert og finansiert av Nasjonalt senter for e-helseforskning

Nasjonalt senter for e-helseforskning er én av 77 eiere av forskning.no. Deres kommunikasjonsansatte leverer innhold til forskning.no. Vi merker dette innholdet for å tydelig skille formidling fra uavhengig redaksjonelt stoff.
Her kan du lese mer om ordningen.

Fikk du med deg disse artiklene fra Nasjonalt senter for e-helseforskning?

Er dette en farlig føflekk?

Vanskelig å få leger til å bruke kjernejournal

Kan dele viktig informasjon med legen via mobilen