For noen år siden ble jeg invitert til Oslo for å hjelpe noen forskere med å oppsummere hva man visste om hvordan leger og sykepleiere kan velge hvilke pasienter som skal få hjelp først i akuttmottak.

Vi var flere i denne rådgivende gruppen som skulle hjelpe forskere i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret). Vi kom med forslag om studier, rapporter og erfaringer som vi kjente til, og dro hjem.

Kunnskapen var ikke god nok for oppsummeringen

Forskerne i Kunnskapssenteret fortsatte med å lete etter og vurdere forskning fra databasene med forskning for lage å det som kalles en kunnskapsoppsummering. Da de var ferdige, var konklusjonen at det ikke fantes solid kunnskap til å fortelle noen hvordan akuttmottakene våre kunne bli bedre på å sortere pasienter.

Men vi som hadde vært med på oppstarten visste jo at det fantes forskning og kunnskap som kunne være nyttig. Den passerte bare ikke de strenge kriteriene forskerne brukte til å vurdere om studiene fikk være med i kunnskapsoppsummeringen.

Kunnskapsoppsummeringen gav ingen hjelp

Ikke lenge etter reiste jeg igjen til Oslo, men da til en gruppe med fagfolk som faktisk jobbet daglig som ansvarlige for akuttmottak. Temaet var akkurat det samme: Hvordan kunne de bli bedre på å sortere pasienter i akuttmottak slik at de som trenger hjelp fort får den først?

Resultatet ble at vi som fagfolk igjen kom med erfaringer, studier og rapporter. Og de som skulle utvikle tjenestene måtte ta til takke med det. Den påkostede kunnskapsoppsummeringen om akuttmottak, som konkluderte med at det ikke fantes solid forskning, gav dem ingen hjelp på veien.

Urealistiske kunnskapsoppsummeringer

Bruken av kunnskapsoppsummeringer ble utviklet med tanke på behandling av pasienter, ikke utvikling av organisasjoner. Hvis myndighetene lurer på om gipsing eller operasjon av brudd i armen er best, kan de be forskere finne frem til studier fra mange land og slå sammen resultatene i kunnskapsoppsummeringer.  Dette kalles kunnskapsbasert eller evidensbasert medisin (EBM) og man bruker store databaser for å få oversikt over forskningsresultater fra hele verden.

Det er internasjonale kriterier for hvilke studier som får være med i slike oppsummeringer. Oppfyller studien disse kriteriene, kan den være med å telle som «evidens». Evidens er blitt et ord som ofte brukes på samme måte som bevis eller sannhet.

Denne bruken stemmer imidlertid ikke med virkeligheten, for kunnskapen passer egentlig bare på et «idealmenneske». Den passer best til en slags standardisert person som bare har den ene aktuelle lidelsen, ikke får annen type helsehjelp, verken er helt ung eller gammel og har en fullstendig A4-kropp.

Og det er jo mulig. På legekontoret er pasientene gjerne eldre, har flere sykdommer, bruker mange medisiner og har en helt unik kropp.  Ordet evidens klinger likevel godt og gjør det lett å glemme at slike EBM-oppsummeringer må brukes sammen med kunnskap om det enkelte menneskes biologi og biografi og hva som gir den enkels liv verdi.

Skal hjelpe politikerne å ta gode valg

I evidensbasert politikk (EBP) er målet å finne ut av hvordan vi kan gjøre større og mindre deler av helsevesenet bedre – som f.eks. akuttmottak. Her blir de strenge kriteriene for kunnskapsoppsummeringer fort alt for strenge. Organisering av helsepersonells gjøren og laden er klart mer sammensatt utfordring enn om et spesielt type brudd i en arm bør gipses eller opereres.

Akuttmottakene er åpenbart forskjellige fra sted til sted og de involverer mennesker med varierende forutsetninger. Sannsynligvis vil de som jobber i akuttmottak også ha sterke meninger om hvordan de skal jobbe. De kjenner jo sin spesielle organisasjons indre liv. Én løsning passer neppe alle, kanskje bare de aller største der de store studiene gjerne er gjort.

Det beste blir det godes fiende

Store arbeider for å samle helseforskning som ender med «det finnes ikke nok solid forskning til å konkludere», kalles tomme kunnskapsoppsummeringer.

Professor Kristi Malterud og kolleger har sett på disse systematisk. De finner at «evidensen» i disse systematiske oversiktene ofte ikke er særlig nyttige. De gir ingen god kunnskapsstøtte for utvikling av helsetjenestene. Konklusjonene er ofte så vage at de kan brukes i forsvar for både et Ja og et Nei av beslutningstagere. Det er fremdeles de meningssterke personene og politiske hensyn som råder grunnen. Akkurat som i historien om akuttmottak.

Da Kunnskapssenteret ble etablert i 2004 var det motsatte intensjonen: Oppbyggingen av internasjonale databaser skulle gi helt nye muligheter til å bidra med svarene som helsemyndighetene og andre trengte. Evidensbasert medisin og politikk var etablert som konsepter internasjonalt og hadde mange sterke tilhengere.

Men også kritikere. I Norge har kritikken blant annet kommet fra leger som følger sine pasienter tett gjennom mange år: fastleger. Deres vektlegging av individuelle hensyn har ingen plass i «evidens-forskningen», og studier som inkluderer slike perspektiv har derfor vansker med å oppnå oppmerksomhet og status som solid kunnskap.

Alternativ bruk av mye penger

Andre forskningsmiljø i andre land har lansert alternative måter å oppsummere forskning på, som for eksempel Realist Review i 2005. Her aksepteres flere typer kunnskapskilder som rapporter, kvalitativ forskning og annet. Dessuten, på samme måte som med pasientbehandling, trengs forskning på organisasjonsutvikling som involverer de som eier problemet og kan bidra til løsninger. Og vi trenger forskning som følger viktige endringsprosesser i helsevesenet.

Vi vet at Kunnskapssenterets bevilgninger har økt fra 33,8 millioner kroner i året i 2004 til 182 millioner i 2014, og vi vet at en del kunnskapsoppsummeringer er tomme og gir oss liten hjelp. Tiden  er inne for å lære av de som jobber på andre måter. Vi må fokusere mer på hva som er nyttig i praksis.