Mange som opereres for fedme blir kvitt diabetes 2. (Foto: Syda Productions / Shutterstock / NTB scanpix)
Mange som opereres for fedme blir kvitt diabetes 2. (Foto: Syda Productions / Shutterstock / NTB scanpix)

Kirurgi kan stoppe diabetes 2

Fedmekirurgi virker mot diabetes 2. Noen ganger er pasientene kurert, så å si umiddelbart etter operasjonen. Bør vi operere flere med vanskelig diabetes, selv når de ikke har fedme?

Published

Noen ganger snubler forskere over innsikt de ikke var på jakt etter. For eksempel da Alexander Fleming oppdaget penicillinet, eller da Wilhelm Röntgen lekte med stråling og tilfeldigvis tok et foto av knoklene i sin kones hånd.

Eller da det gikk opp for forskerne at fedmeoperasjoner ikke bare virker fordi det er plass til mindre mat i magesekken.

Det må være flere krefter i sving. Krefter som griper mye dypere inn i kroppens stoffskifte.

Umiddelbar bedring

Allerede i 1955 skrev en gruppe forskere om at inngrepet i fordøyelsessystemet ikke bare påvirket vekta, men også så ut til å være svært effektivt mot diabetes.

Det virker i utgangspunktet kanskje ikke så oppsiktsvekkende. For vi vet jo at diabetes – og en hel del annet metabolsk trøbbel – er tett knyttet til fedme. Så når operasjonen hjelper pasientene med å gå ned i vekt, er det vel ikke så rart om de opplever bedring også i de andre plagene.

Hvis det bare ikke hadde vært for at virkningen i mange tilfeller ser ut til å være umiddelbar.

Blodsukkernivåene går rast mot det normale. Noen pasienter er fri for diabetes og kan slutte med alle medisiner, allerede et par dager etter operasjonen, og lenge før de har opplevd noen nevneverdig nedgang i vekta.

Flere studier har vist at operasjonen i seg selv ser ut til å føre til endringer i stoffskiftet i kroppen, uavhengig av vekttapet.

Bør vi operere mer?

Villy Våge, forskeren og kirurgen som har jobbet lengst med fedmekirurgi i Norge, kan også bekrefte at operasjonen har en egen virkning på diabetes.

– Det er en effekt i tillegg til fedmereduksjonen, sier Våge, som leder Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi og er overlege ved Haraldsplass diakonale sykehus i Bergen.

Og det leder til to viktige spørsmål:

For det første: Hvilke mekanismer kan ligge bak? Hvis vi finner ut hvordan fedmeoperasjon faktisk virker på stoffskiftet, kan vi kanskje få mer kunnskap om hva som i utgangspunktet skaper metabolske sykdommer som diabetes.

Og for det andre: Betyr dette at vi kan – og kanskje bør – operere diabetespasienter som bare er overvektige? Eller normalvektige?

Forbeholdt de tyngste

Diskusjonen rundt det siste spørsmålet er i full gang. Den har allerede ført til endringer i definisjonene av hvem som bør få tilbud om fedmekirurgi, skrev David E. Cummings og Francesco Rubino nylig i en oppsummering i Diabetologia.

Det kan Våge bekrefte.

Kirurger i mange land forholdt seg lenge til anbefalingene som National Institute of Health ga ut i 1991. Disse retningslinjene slo fast at kirurgi først og fremst burde forbeholdes pasienter med alvorlig fedme, som er definert ved en kroppsmasseindeks på over 35.

Men i 2016 møttes en gruppe internasjonale eksperter for å diskutere bruken av fedmekirurgi for å behandle diabetes. De kom med nye anbefalinger.

Anbefaler operasjon til diabetespasienter med mild fedme

Kirurgi bør vurderes for pasienter med diabetes 2 og BMI mellom 30 og 35, dersom blodsukkeret ikke lar seg kontrollere av medisiner, skrev forskerne.

For pasienter fra Asia er grensen helt nede i en BMI på 27,5. Flere steder er inngrepet nå omtalt som metabolsk kirurgi, i stedet for fedmekirurgi.

– Det er fordi man ser at det virker, sier Våge.

Men er det riktig grense nå? Selv om diabetes ofte kommer sammen med fedme, finnes det også mange diabetespasienter med normal vekt eller bare litt overvekt. Skal man fedmeoperere dem også, når medisinene ikke hjelper nok?

Noen forskere åpner nettopp for det.

Kontroversielt

Allerede i 2011 skrev Andrei Keidar i Diabetes Care:

– De oppsiktsvekkende resultatene på diabetes hos mennesker med fedme, samt forskningen på dyr både med og uten overvekt, peker mot at kirurgi også kan virke for mennesker uten fedme.

I 2015 skrev den kinesiske forskeren Hui Liang at vi bør vurdere operasjon selv for normalvektige. Han hadde selv gjort en studie der forskerne opererte pasienter med BMI på under 28, men med en diabetes som ikke lot seg behandle godt nok av medisiner.

Men dette er kontroversielt. Noen dyrestudier har pekt mot at kirurgi også kan virke mot diabetes hos normalvektige. Men vi har lite data fra mennesker. Det er naturlig nok gjort svært lite forskning på fedmeoperasjoner for normalvektige.

De tyngste får ofte bedre effekt

– Det er ikke akseptert å operere normalvektige for diabetes per i dag, sier Våge.

Noe forskning tyder dessuten på at virkningen av inngrepet avtar med vekta.

– Vi ser at fedmekirurgi har mindre effekt på diabetes, dess lettere pasienten er i utgangspunktet.

Det kan være flere grunner til dette.

– Hvis du får virkning både via fedmereduksjon og de andre mekanismene, blir det en kraftigere effekt, sier Våge, som selv har publisert studier av hvordan fedmekirurgi virker på diabetes.

I tillegg spiller gener trolig en rolle.

Fedme og andre livsstilsfaktorer øker risikoen for diabetes 2. Men vi vet også at visse gener er knyttet til sykdommen. Og mennesker som har alvorlig diabetes 2, til tross for at de er normalvektige, har antagelig en sterk genetisk disposisjon, sier Våge.

Han påpeker samtidig at det er mye vi ikke vet om mekanismene bak diabetes 2.

Dersom vi finner ut mer om hvordan fedmekirurgi påvirker sykdommen, har vi også bedre mulighet til å finne opp behandlingsmetoder som virker.

Ifølge Våge har forskerne spesielt to mulige mekanismer i kikkerten.

Øverst og nederst i tynntarmen

Den ene er den såkalte foregut-hypotesen. Den handler om at den første delen av tynntarmen trolig spiller en viktig rolle for blodsukkerkontroll, kanskje ved at cellene der skiller ut hormoner eller andre signalstoffer som fører til økt insulinmotstand i kroppen.

Muligens er det noe galt i denne delen av tarmen, hos mennesker med diabetes. Når den kobles ut, senkes insulinmotstanden.

Den andre ideen kalles hindgut-hypotesen. Den dreier seg om at den nederste delen av tynntarmen også ser ut til å være med på å regulere insulinproduksjon og blodsukker. Denne delen av tarmen blir antagelig mer stimulert etter en operasjon, fordi mat og gallevæske kommer raskere fram etter et måltid.

Men det kan også være snakk om andre mekanismer, ifølge Våge.

Forskerne spekulerer for eksempel på om operasjonen kan stimulere produksjonen av stoffet gastrin i magesekken, som igjen kanskje virker inn på diabetes. Dessuten kan samspillet mellom tarmen, tarmfloraen og hjernen være viktig.

Her trengs det imidlertid fortsatt mye forskning. Ikke bare for å skjønne hva dagens fedmeoperasjoner faktisk gjør med metabolismen. Men også for å forsøke å utvikle mer spesialiserte og mindre omfattende inngrep som kan virke på diabetes.

– Det er allerede gjort eksperimentelle studier med slike inngrep, sier Våge.

Fôret innsiden av tarmen

Resultatene fra to slike eksperimenter ble presentert i juni, på Digestive Disease Week 2018.

Begge studiene handlet om inngrep i den øverste delen av tynntarmen, rett under magesekken.

Det ene forskerteamet hadde rett og slett fôret innsiden av tarmen til diabetespasienter med en slange, som hindret maten i å komme i kontakt med tarmveggene. Resultatet etter 10 måneder viste at pasientene med slangen gikk ned mer i vekt og hadde bedre blodsukkerverdier enn pasienter uten slangen.

Det andre teamet hadde bruk varmebehandling til å ødelegge cellene i tarmveggen øverst i tynntarmen hos diabetespasienter både med og uten overvekt. Hensikten var å endre måten denne tarmdelen fungerer på.

Forskerne sammenlignet pasientene med en gruppe som fikk et narreinngrep, hvor tarmveggen ikke ble skadet. Resultatene viste at varmebehandlingen var trygg, og foreløpige målinger antydet at den også hjalp på blodsukkeret.

Men på dette feltet er vi langt fra i mål. Forskerne har bare begynt å teste ut ideene, og ingen aner hvordan disse nye behandlingen fungerer på lang sikt.

– Vi har lært en god del, men det er fortsatt mye vi ikke vet, sier Våge.

– Det er spennende!