Når fastlegen skal  vurdere hva som er den beste behandlingen for en pasient, bruker hun ofte kombinasjonen av best tilgjengelig forskning, klinisk erfaring og pasientens kunnskap. Denne praksisen vokste frem på 90-tallet som en reaksjon mot tradisjonell medisin hvor legens autoritet var uimotsigelig.

Forskere utvikler stadig flere kliniske retningslinjer og anbefalinger for å hjelpe klinikere med å ta beslutninger i praksis. Denne måten å jobbe på kalles evidens-basert medisin.

Metoden med evidens-basert medisin sier lite om hvordan forskning, klinisk erfaring og pasienters kunnskap om seg selv kan kombineres på en god måte. Når disse tre kunnskapskildene møtes, må helsepersonell fortolke situasjonen før de tar beslutninger.

– Kunnskap handler ikke bare om å observere verden, men om å fortolke det vi observerer, sier idehistoriker Eivind Engebretsen. Han har sammen med sine kollegaer forsket på nettopp denne fortolkningen.

Det er ikke nok å være oppdatert på de siste forskningsresultatene for å vite hvordan en pasient bør behandles. Allmenne retningslinjer sier noe om den generelle pasienten, men legen må fortolke retningslinjene for å vurdere hva som er riktig behandling av den enkelte pasient.

Engebretsen og kollegaer bruker filosofien når de nå foreslår en systematisk måte å jobbe på som kan gi klinikere bedre grunnlag til å fatte beslutninger.

Anvendt filosofi for helsepersonell

– Hvordan bør fastlegen vurdere forskning opp mot det pasienten sier og tidligere erfaringer med andre pasienter? Hva skal vektlegges?

– Mange tror at kunnskap er noe du finner, men det er noe du må arbeide frem. Det krever et aktivt fortolkningsarbeid, sier Engebretsen.

Engebretsen mener at vi har et stort potensial for lære av filosofien i slike situasjoner. Sammen med kollegaer har han tatt utgangspunkt i et filosofisk system laget av den kanadiske religionsfilosofen Bernard J. F. Lonergan, som beskriver hvordan vi opererer kognitivt når vi får kunnskap.

Den vanligste feilslutningen, ifølge Lonergan, er at vi bare finner innsikt i verden utenfor oss. Legen finner for eksempel kunnskap i pasienten når han gjør undersøkelser. Men det betyr ikke at det er nok å undersøke pasienten for å oppnå innsikt. Legen må gjennom tre stadier for å komme til den innsikten som mange kaller intuisjon.

Engebretsen mener derfor at intuisjonen bør settes i system med disse fire stegene:

Steg 1: Beskrivelse av data

Ofte stopper evidens-basert medisin allerede ved det første steget i prosessen. I en travel hverdag er det fort gjort å ta spranget fra beskrivelse av data til handling, spesielt hvis helsepersonell følger retningslinjer uten å fortolke dem i forhold til pasienten.

Dersom en fastlege undersøker leveren til en pasient og kjenner en hevelse, så har han funnet data. Men dette funnet er ikke svaret, det er utgangspunktet for å stille spørsmål. Legen lurer på hva som kan være årsaken til hevelsen. Og da er han over i neste steg.

Steg 2: Fortolkning

Kunnskap handler ikke bare om å observere verden, men om å fortolke det vi observerer.

Når legen begynner å stille spørsmål ved den han observerer, så er disse motivert både fra teoretisk kunnskap og klinisk erfaring. I tillegg kan spørsmålene være basert på det pasienten sier. Det er stor risiko for å overse relevante data dersom legen går automatisk fra å se pasientens symptomer til å ta en beslutning basert på retningslinjer.

– Når legen er bevisst på hvordan han kombinerer kunnskap fra forskning, klinisk erfaring og fra samtale med pasienten vil det være mindre tilfeldig hvordan han bruker sin intuisjon i fortolkning av data, forklarer Engebretsen.

Når legen har stilt kritiske spørsmål til dataene, kommer det ikke ut et svar i andre enden. Det legen sitter igjen med er mulige fortolkninger. Er hevelsen en fettlever eller er det en form for ondartet tilstand? Da er legen over i tredje fase.

Steg 3: Beslutning

Legen veier ulike fortolkninger opp mot hverandre. En automatisk beslutning som bygger på retningslinjer fratar legen noe av ansvaret. Den individuelle beslutningen innebærer å ta aktivt stilling til de ulike alternativene og ta ansvar for å velge noe fremfor noe annet.

– De fleste leger vil sikkert si at de ikke automatisk følger retningslinjer, men vurderer hva som er riktig behandling i hvert enkelt pasienttilfelle. Trenger de systemet du foreslår?

– Jeg tror at de fleste leger gjør vurderinger, men at de ikke kan beskrive det de gjør. Dette systemet hjelper legen til å sette ord på prosessen som fører frem til en beslutning, sier Engebretsen.

Steg 4. Handling

I siste steg går legen fra kunnskap til handling. I vårt eksempel kan det være relevant for fastlegen å sende pasienten videre til ultralyd eller til en spesialist.

– Det høres ut som at legebesøket kan vare lenge dersom legen skal få frem alle mulig data om pasienten?

– Det er et viktig poeng i seg selv å erkjenne at man aldri får alle data på bordet. Det er ikke mulig å innse alle fortolkninger og veie dem opp mot hverandre. Derfor er det viktig å være kritisk til at den kunnskapen man utleverer aldri er absolutt, svarer Engebretsen.

– Dokumenter stegene i journal

Engebretsen poengterer at fortolkning ikke bare et nødvendig onde, men en viktig del av kunnskapsbasert kliniske beslutninger. Han har følgende råd til helsepersonell:

– Bruk de fire stegene aktivt for å bli bevisst på beslutningsprosessen. Dokumenter gjerne i journalen hvilke trinn du har gjort for å komme frem til beslutninger. Det gir et bedre grunnlag for at andre kan gjenta undersøkelsene på samme måte, for å se om man kommer frem til samme vurdering, sier Engebretsen.

Metoden er like relevant for fysioterapeuter, sykepleiere og annet helsepersonell som for leger. Ved å følge den kan helsepersonell bli tydeligere på hvilke argumenter som leder frem til beslutninger.

Referanser:

Eivind Engebretsen, Nina Køpke Vøllestad, Astrid Klopstad Wahl, Hilde Stendal Robinson and Kristin Heggen: Unpacking the process of interpretation in evidence-based decision making, Journal of Evaluation in Clinical Practice. Publisert online: 7. april 2015

Bernard Lonergan: Insight. A Study of Human Understanding (1992)