Denne artikkelen er produsert og finansiert av Universitetet i Oslo - les mer.

I slutten av juni døydde ein mann i 50-åra på Haukeland universitetssjukehus etter å ha fått ein tidobbel dose med cellegift.
I slutten av juni døydde ein mann i 50-åra på Haukeland universitetssjukehus etter å ha fått ein tidobbel dose med cellegift.

Feilmedisinering skjer fleire gongar om dagen ved norske sjukehus

På to år kan det ha ført til 27 dødsfall. Liv kan bli redda med betre handtering av legemiddel.

Publisert

Over heile verda opplever pasientar alvorlege skadar, til og med død, etter feilmedisinering i sjukehus. Noreg er ikkje noko unntak. Problemet er så stort at Verdas helseorganisasjon driv ein femårig kampanje for å redusere det.

Stipendiat Alma Mulac ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo, har undersøkt tala for feilmedisinering i meldesystemet for behandlingsfeil ved norske sjukehus. Tala er dystre.

– For 2016 og 2017 var det meldt inn nesten 3500 tilfelle. Med andre ord er det bortimot fem tilfelle av feilmedisinering om dagen, seier Mulac.

Av desse miste 27 pasientar livet etter feilmedisinering.

– Vi kan likevel ikkje seie sikkert at det var medisineringa som var dødsårsaka i alle tilfella, sidan nokre av pasientane var kritisk og akutt sjuke.

Pasientar over 65 år

I tillegg fekk 177 personar alvorlege skadar som anten vart permanente eller kravde kirurgi, intensivbehandling eller forlenga sjukehusopphald, fortel ho.

– Resten hadde skadar som vi klassifiserte som lette til moderate, men desse har jo òg vore til plage for dei det gjeld.

Kanskje er det ikkje så uventa at det er dei mest sårbare gruppene som er mest utsette når feil skjer. Heile halvparten av tilfella med alvorlege skadar eller død skjedde blant pasientar over 65 år.

Medisinar vart forveksla

– Eldre bruker generelt meir medisinar enn andre. Dermed aukar risikoen for feil, òg. Nettopp derfor er det ekstra viktig å vera nøye i behandlinga av desse pasientane, seier Mulac.

Ei anna gruppe som peikar seg ut er barn i det første leveåret. Her er årsaka til feila ei anna.

– For så unge pasientar må medisinane tilpassast kroppsvekta til det enkelte barnet. Med slike individuelle utrekningar, er det større risiko for at det går gale.

Mange hugsar kanskje den triste saka om seksåringen som døydde på Haukeland universitetssjukehus i 2017 fordi to medisinar vart forveksla, legg ho til.

Oversåg feilen

Dei medisinane som oftast vert gitt feil, er smertestillande, antibiotika og blodfortynnande. Mulac nemner eit par døme. Nokre medisinar vert føreskrivne i eininga millimol per kilo kroppsvekt hjå pasienten, mmol/kg. Ein pasient på 100 kilo skulle få 0,3 mmol/kg.

0,3 måtte dermed multipliserast med hundre.

– Å gange med hundre er jo kurant for dei fleste, men legen blingsa og skreiv 130 mmol i staden for 30. Ikkje nok med det, men den meir rutinerte legen som skulle kontrollere mengda, oversåg òg feilen. Pasienten vart akutt dårleg av overdoseringa, og måtte leggjast inn til intensivbehandling med hjerteovervaking.

– Mange stader kontrollerer farmasøytar føreskriving og utdeling av medisinar på sjukehusa, seier Alma Mulac.
– Mange stader kontrollerer farmasøytar føreskriving og utdeling av medisinar på sjukehusa, seier Alma Mulac.

To-stegs-kontroll

Ved eit anna tilfelle vart ein kraftig overvektig pasient utskriven etter ein kneoperasjon utan å bli sett på blodfortynnande medisin, slik han burde ha vore for å hindre blodpropp. Tre dagar seinare vart han innlagd på nytt med nettopp blodpropp. Livet stod ikkje til å redde.

Samanlikna med andre land skjer feila på norske sjukehus hyppigare i utdelingsfasen, altså når pasienten får legemidlet. Mulac peikar på at vi har andre rutinar rundt legemiddelhandtering enn andre land.

– Mange stader har dei farmasøytar på sjukehusa som kontrollerer føreskriving og utdeling. Det svarar til den to-stegs-kontrollen du møter på eit vanleg apotek, kor farmasøytar gjer ein faglig sjekk av alle legemiddel på resept før dei vert ekspederte til pasientar. Denne sjekken mellom lege og pasient manglar på norske sjukehus, forklarer Mulac.

Armband med strekkode

– Det er eit tankekors at det er betre kvalitetskontroll på reseptmedisinar du tek sjølv enn på sjukehusa, der pasientane kanskje ikkje ein gong er medvitne.

Men Mulac ønskjer seg ikkje berre fleire farmasøytar på sjukehusa. Neste steg i doktorgraden hennar er eit samarbeid med Sjukehuset Østfold om såkalla lukka legemiddelsløyfe, der legemiddel og pasient får kvar sin strekkode som høyrer saman.

Ved å skanne armbandet til pasienten og strekkoden på medisinen i utdelingsfasen, der dei fleste feila skjer, sikrar ein at riktig pasient får riktig medisin.

Trekkje på skuldrane

Ho skal òg sjå nærare på reknefeil i legemiddelhandtering: korleis dei oppstår og korleis dei kan hindrast. Ein vanleg feil ved feilmedisinering er at pasienten får ti eller hundre gonger det han skal ha. Dette skjedde på Haukeland universitetssjukehus i juni, der ein mann i 50-åra døydde etter at han hadde fått tidobbel dose cellegift.

Mulacs vitskapelege artikkel er den første som baserer seg på data frå meldesystemet for behandlingsfeil i sjukehusa, og han kan bli unik. For Bent Høie la ned meldesystemet i fjor.

– Grunngjevinga var at systemet ikkje hadde ført til betre sikkerheit for pasientane. Men det er jo ikkje så rart, for det var ikkje noko system for å bruka dei dataa som var registrerte. Det ville vere langt betre å sørgje for at registeret vart teke i bruk enn å trekkje på skuldrane og leggje det ned, seier Mulac.

Meiner at liv kan reddast

Sjukehuspersonalet er framleis pålagde å rapportera feil, men no vert dei berre registrerte lokalt og regionalt.

– Eit sjukehus kan framleis oppdage mønster ved feil bruk ved eigen institusjon. Men mønster på tvers av mange sjukehus vil ikkje bli oppdaga. Det som er eit enkeltståande tilfelle ved eit sjukehus i Oslo, er ikkje enkeltståande dersom den same feilen vert gjort i Bergen, Tromsø og andre stader, seier Mulac og legg til:

– Teknisk sett vil det framleis vere råd å samla inn data frå fleire sjukehus og gjere samanlikningar, men det vil neppe skje.

Ho og kollegaene er nemleg dei første som forskar på det samla registeret av legemiddelfeil i sjukehus.

– I dagens digitale verd synest eg at både dei sjukehustilsette og pasientane har fortent at vi lærer av feilmedisinering på tvers av heile landet. Meir forsking på dette kan redde mange liv, seier ho.

Referanse:

Alma Mulac m.fl.: Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System. European Journal of Hospital Pharmacy, June 2020. http://dx.doi.org/10.1136/ejhpharm-2020-002298 Sammendrag