Kan private bedrifter sørge et for like godt helsevesenet som det offentlige, eller bedre? Hva er best for brukeren, altså pasienten? Hva er kostnadene?

Det er spørsmål som må besvares når politikere og forskere diskuterer private initiativ i helsevesenet, som for eksempel privateide syke- og gamlehjem.

På en konferanse i regi av forskningssenteret REASSESS (Reassessing the Nordic Welfare Model) presenterte en brite, en amerikaner og en canadier erfaringer fra sine hjemland.

Den klareste anbefalingen kom fra amerikaneren, professor emerita i sosiologi ved University of California, San Francisco Charlene Harrington:

– Vær så snill å ikke følge i våre fotspor.

Det mest ekstreme systemet

– Privat forretningsdrift og helsevesenet er overhode ikke forenelige, sa Harrington til forskning.no etter at hun hadde holdt sitt foredrag på Økern i Oslo denne uken.

Harrington har studert de ti største kommersielle kjedene som leverer helsetjenester i USA, som til sammen styrer mellom 13 og 14 prosent av markedet i det store landet.

– Vi har det mest ekstreme systemet på to punkter: Det er det mest privatiserte, og det systemet med dårligst kvalitet, sa hun under sin presentasjon.

Kun seks prosent av alle sykehjem og eldrehjem er offentlig eid og drevet i USA. Nesten 70 prosent av fasilitetene er drevet kommersielt, altså for å tjene penger, mens de resterende er drevet av private nonprofit-organisasjoner.

Harrington fortalte at helseinspeksjoner har vist at 94 prosent av pleiehjemmene i USA bryter den føderale loven for pleiehjemsstandard. 23 prosent av hjemmene var så dårlige at de hadde forårsaket alvorlig skade for pasientene.

– Bare ti prosent av pleiehjemmene har altså det vi kan kalle rimelig pleiekvalitet, og omtrent en fjerdedel burde sannsynligvis ikke være i drift, sa Harrington.

Flest feil, færrest sykepleiere og de sykeste pasientene

Harrington har studert om eierformen gjør noen forskjell i kvaliteten på sykehjemmene eller på hva slags folk de ansetter. Hun mener de største kjedene er et godt barometer for bransjen som en helhet.

– De er viktige å følge med på, for det er de som setter tempo for resten av bransjen, i og med at de tjener mest penger, sa forskeren.

Det er et tempo hun mener det er all grunn til å unngå:

– I våre undersøkelser var det topp-ti-kjedene som hadde flest feil og mangler, og flest alvorlige feil. De hadde også de sykeste pasientene, færrest ansatte per pasient og flest ufaglærte sykepleiere, fortalte hun.

– Selv da vi kontrollerte med veldig komplekse modeller, som tok høyde for variasjon mellom stater, markedsforskjeller på forskjellige steder, demografi og så videre, så vi de samme mønstrene.

Harringtons studier har blant annet vist at de største kjedene har 36 prosent flere avdekte feil og mangler enn de offentlig eide pleiehjemmene, og 41 prosent flere alvorlige slike.

Oppfyller ikke krav til fungerende marked

Ideen bak privatiseringen av helsevesenet er at private, konkurranseutsatte selskaper vil kunne gi bedre pleie til bedre pris enn det offentlige, som ikke må konkurrere med noen.

Susan Himmelweit, professor i feministisk økonomi ved The Open University i Storbritannia, har sett på hvilke vilkår som må være på plass for at et slik markedsstyrt system skal fungere. Hun mener vilkårene for at Adam Smiths usynlige hånd skal være effektiv, vanskelig kan oppfylles i et så komplekst system som det moderne helsevesenet er:

– Et krav er for eksempel at kunden, pasienten, skal være i stand til å gjøre informerte valg om hva han eller hun ønsker og trenger. Det er ofte tilfellet for yngre pleietrengende, de har stabile behov og blir derfor etter hvert eksperter på egen pleie, fortalte Himmelweit.

– Men for eldre pasienter er det sjelden slik. Deres behov forandrer seg, og dermed er det vanskelig å selv vurdere hva slags tjenester man trenger.

Et tydelig eksempel kommer ifølge Himmelweit og Harrington når argumentet om at privatisering vil gi større valgfrihet møter demensbølgen.

Stadig flere av oss rammes av kognitive sykdommer som demens og Alzheimers etter hvert som vi blir eldre, påpekte de, og hva betyr da valgfrihet i pleiesektoren – når pasienten ikke lenger er i stand til å gå på do, langt mindre ta avgjørelser om hvor hun vil bo eller hva slags pleie hun trenger?

Raske valg, lite kunnskap

Et annet kriterium Himmelweit mener ikke er oppfylt, er kravet om tilgang til informasjon. For at et marked skal fungere, må forbrukeren vite hva de forskjellige valgene er, og ha tid og mulighet til å vurdere dem opp mot hverandre.

– Men i helsetjenestene må valg ofte tas raskt, det er sjelden man vet nøyaktig hva de forskjellige alternativene innebærer av fordeler og ulemper, og dessuten vil de fleste pasienter ta slike valg relativt sjeldent. Erfaring er en viktig faktor for at forbrukere skal kunne nyttegjøre seg av markedet, sa økonomen.

Det er ikke bare forbrukeren som trenger alternativer for at et marked skal fungere. Også selgeren – tilbyderen av helsetjenester – må kunne reagere: Hvis markedet skriker etter lavere priser, men selger ikke har mulighet til å tilby dem, kan man vanskelig si at systemet fungerer.

– Helsetjenestene er arbeidsintensive, så den eneste måten du kan effektivisere på er enten å redusere antall ansatte, eller ansette ufaglærte som du kan betale mindre lønn, sa Himmelweit.

Ingen prinsipiell forskjell mellom USA og Norge

Et betimelig spørsmål er om erfaringer fra USA – kapitalismens hjemland – er relevante for lille, sosialdemokratiske Norge.

Karen Christensen er professor i sosiologi ved Universitetet i Bergen, og deltok selv på REASSESS-konferansen. Hun mener de amerikanske erfaringene er viktige perspektiver å ha med i debatten i Norge, for det er ingen automatikk i at de samme mekanismene ikke skal komme inn her.

– Det som foregår her i Norge er på mange måter en mikroutgave av det som foregår i for eksempel Storbritannia og USA. Det er for eksempel gjort en liten kartleggingsstudie her i Bergen, blant annet for å se hvilke private aktører som vinner kontrakter med kommunen, sier hun.

Studien viste at det som regel er de store kjedene som vinner, fordi de har ressurser å sette av til å utforme anbudet og presentere for eksempel kvalitetssikringssystemer, forteller Christensen.

Det mener hun vil forsterke en tendens mot kjededannelse her til lands også.

– Finnes hindre i det norske systemet

Et av Harringtons poenger i sitt foredrag var at reguleringer ikke har hjulpet i det amerikanske systemet:

Det finnes gode lover og regler for å sikre kvalitet på pleien, men de følges ikke opp. Det er for mange sykehjem, for omfattende krav til kontroller og for sterke politiske grupper som kjemper mot reguleringer til at loven kan motvirke den profittmaksimeringen hos private aktører som Harrington har funnet.

Akkurat her har Norge en fordel, mener Christensen.

– Se for eksempel på Adecco-skandalen, der det viste seg at private aktører brøt arbeidsmiljøloven. Konsekvensen i den saken var at Oslo kommune brøt kontraktene med bedriften, og stoppet problemet på den måten. Det viser at det finnes muligheter i Norge til å forhindre at systemet blir som det amerikanske, sier hun.

– Det er bra, men jeg tror likevel vi kommer til å gå samme veien som amerikanerne når vi åpner for privatisering av omsorgstjenestene. Det vil gå langsommere, men i det lange løp er det de strukturelle premissene som teller, og når du først har åpnet for en markedslogikk, så blir det den som gjelder.

Kilder:

C. Harrington m.fl. (2012) Nurse Staffing and Deficiencies in the Largest For-Profit Nursing Home Chains and Chains Owned by Private Equity Companies. Health Services Research, vol 1, nr. 1, side 106-128 (les sammendrag)