Placebo på legekontoret er et etisk minefelt, for legen har ikke lov til å lyve om hva det er pasienten tar. Det å innrømme at han eller hun foreskriver placebo, vil imidlertid ofte – men ikke alltid – annullere effekten.

Både tyske og canadiske leger og psykiatere oppgir at de bruker placebo i behandlingen av pasienter, skrev forskning.no i forrige uke. I Norge er det også mulig å benytte seg av effeken, mener en psykolog.

Lars Slørdal er professor i farmakologi ved NTNU, overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital og hovedansvarlig for farmakologiundervisningen på medisinstudiet i Trondheim. Han er svært skeptisk til bruk av rene placebopreparater i arbeid med pasienter.

– Hvis noen bevisst bruker rene placebomidler i pasientbehandlingen, for eksempel intravenøse injeksjoner av saltvann ved smerte eller kalktabletter ved søvnløshet, er det å “lure” pasientene, og etter mitt skjønn etisk uholdbart, sier han.

Jan Helge Solbakk, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo, er ikke like sikker.

– For sykdommer som det ikke finnes etablerte behandlingsalternativer for, kan det i visse tilfeller være slik at placeboeffekten har sin plass, mener han.

Placebo finnes, men skal ikke brukes aktivt

Slørdal mener det går et tydelig skille mellom å erkjenne at placeboeffekten finnes, og bevisst bruk av placebopreparater:

– Vi vet at placeboeffekten er stor og nyttig, spesielt i smertebehandling og ved angstlidelser, og vi vet at en betydelig del av effekten vi ser når vi behandler slike tilstander skyldes placebo. Dette er en vinn-vinn-situasjon som er bra for alle; pasienten nyter godt av en bedre effekt, og terapeuten bidrar til å redusere plager, sier han.

– Det er noe helt annet å behandle en pasient med en smertetilstand og helt bevisst gi et middel vi vet ikke fungerer. Hvis vi skal holde fast ved at medisin er et vitenskapelig fundert fag, må vi også forsikre oss om at vi til enhver tid bruker de behandlingene som er dokumentert å virke, og som både er tryggest og virker best.

Godkjent legemiddel er placebo

I 2007 skrev Slørdal sammen med tre kolleger artikkelen ”Glukosamin – den store sukkerpillebløffen” i Tidsskrift for Den norske legeforening. Her beskriver de det Slørdal kaller et eksempel på skolemedisinsk placebobehandling.

Glukosamin er et legemiddel som brukes ved osteoartrose, det som på folkemunne litt feilaktig kalles slitasjegikt.

Slørdal forteller at vanlig behandling for osteoartrose har vært forskjellige betennelsesdempende stoffer, for eksempel Ibux eller Voltaren. Problemet med slik behandling er at effekten er relativt moderat, og at bivirkninger, spesielt mageblødninger, kan bli et stort problem. Det gjelder spesielt for pasienter som er gamle og syke fra før.

– Der kom glukosamin inn som et “trygt” alternativ til betennelsesdempende preparater. Glukosamin består av en byggestein i brusk, og tanken var at glukosamintilskudd skulle gjenoppbygge og styrke brusken og leddene, og dermed redusere smerten, forklarer legen.

Dyr måte å spise sukker

Mange pasienter mener at de har god nytte av behandlingen, men dette er en ren placeboeffekt, sier Slørdal:

– I tablettform brytes glukosamin ned i magesekken, det når aldri fram til virkestedet i leddene. På toppen viser det seg at bruskcellene ikke tar op glukosamin utenfra; de lager stoffet selv. Likevel er glukosamin godkjent som legemiddel av myndighetene, påpeker han.

– Dette er ikke noe annet et statlig godkjent placebobehandling. Det er en spesielt dyr måte å spise sukker på, og skulle etter min mening vært stanset for lenge siden.

Kan forsvares om pasienten er kjent med muligheten

Jan Helge Solbakk er enig med Slørdal om at det aldri, under noen omstendigheter, er greit å lyve for pasienten. Men placeboen har allerede en plass i deler av den medisinske vitenskapen, påpeker han:

– I uttesting av legemidler, både i Norge og internasjonalt, er det anerkjent at det er greit å bruke placebo dersom det ikke finnes noen etablerte behandlingsalternativer. Da er det nemlig viktig og nødvendig å få eksakt kunnskap om hva den egentlige virkningen av det stoffet man prøver ut er, og hva som er placebo.

– Dette kan jo til en viss grad overføres til en behandlingssituasjon. Det er mange sykdommer det ikke finnes effektiv behandling mot, eller hvor testing av behandling vil sette pasientene i en for stor risiko, sier han.

I slike tilfeller mener Solbakk det kan forsvares å bruke placebo i behandlingen, forutsatt at pasienten på en eller annen måte er kjent med at det er placebo han eller hun mottar.

– Det er aldri greit å lyve, men jeg kan se for meg en situasjon der det for eksempel er mulig å informere kollektivt, sier han.

Kan velge å ikke vite

Ved å informere pasientene kollektivt ser Solbakk for seg at man både opprettholder den informasjonsplikten man har som lege, og samtidig unngå at informasjonen annullerer effekten av placeboen.

– Hvis legene for eksempel går ut i media og forklarer at i den og den sykdommen har vi gode bevis for at placeboeffekten kan ha en virkning, da kan pasienter som lider selv velge om de aktivt vil bli informert om dette i sin behandling, eller om de vil forbli i uvitenhet om nøyaktig hvilket legemiddel de får. På den måten kan man gi placeboeffekten en mulighet, forklarer han.

– Vi blir litt annerledes når vi blir pasienter, vi setter vår lit til legen, og vi håper at noe skal fungere for oss, selv om det ikke har fungert for andre. Man får rett og slett litt magiske fantasier, og i en slik fantasi kan det godt være at en del pasienter vil oppleve det som god hjelp at placeboeffekten kan benyttes.

Uetisk praksis i legemiddeluttesting

Placebo brukes altså allerede i behandling når leger tester ut nye medisinske virkestoffer eller behandlingsmetoder.

Hovedregelen er at man i kliniske studier av behandlingsmetoder skal gi kontrollgruppen den etablerte behandlingen, dersom en slik finnes, men at gruppen skal få placebo dersom det ikke finnes noe etablert alternativ.

Men denne hovedregelen følges ikke alltid, forteller Solbakk.

– De siste årene har det skjedd en endring, der særlig amerikanske leger har argumentert for å gi placebo til kontrollgruppen i testingen, selv når det finnes etablert behandling. Det er en svært tvilsom utvikling, etisk sett, sier han.

Dette gjelder særlig i arbeidet med å finne ny behandling for HIV og AIDS i utviklingsland. Problemet, ifølge de amerikanske legene, er at den etablerte behandlingen for HIV og AIDS både teknisk og økonomisk er for krevende for en del land i Afrika sør for Sahara. Derfor finnes det reelt sett ikke noe etablert behandlingsalternativt.

– Deres hovedargument var at de jo ikke gjør situasjonen verre for pasientene, fordi alternativene er placebo eller ingen behandling i det hele tatt. Noen av de som fikk behandling ble jo til og med bedre, forklarer Solbakk.

– Men her utsatte man med viten og vilje halvparten av pasientene for en betydelig større risiko enn om dersom de hadde fått standard behandling. Det er fullstendig forkastelig å utvikle dobbeltmoralske standarder for legemiddeltesting – det ville jo aldri blitt aktuelt å bruke økonomiske eller tekniske argumenter for å ikke gi standard behandling i Europa eller USA.

Ville aldri brukt placebo selv

Her i Norge er Lars Slørdal skeptisk til Solbakks tanke om at informasjon kan åpne for bruk av ren placebobehandling.

– Hvis jeg har forstått Solbakk riktig, er min umiddelbare reaksjon at dette blir en ny måte å utøve legegjerning på. Slik legeyrket praktiseres i dag, skal vi etter beste evne tilby forskningsbasert kompetanse og levere behandling som virker. Jeg reagerer på at vi skal behandle pasienter som eventuelt ikke skal få vite hvilke midler de får, sier han.

–Effektdokumentasjon av legemidler er et vanskelig felt, men jeg vil i det lengste tro at vi står oss på å holde oss til fagvurderingene. Å overlate disse vanskelige valgene til pasientene bryter med mine forestillinger om legers plikter.

Å bruke ren placebo i legevirksomhet er utenkelig for Slørdal.

– I forskningen gir placebokontrollerte studier noen ganger nyttig informasjon, men da vet forsøkspersonene i utgangspunktet at de kan bli utsatt for placebobehandling, og at dette skjer i vitenskapens tjeneste. Placeboeffekten er fascinerende, og en god hjelper for både lege og pasient, men det kunne ikke falle meg inn å bruke slike preparater i pasientbehandling. Å gjøre noe slikt fremstår for meg som uetisk, avslutter han.

Kilde:

P.H. Roland m.fl., Glukosamin – den store sukkerpillebløffen, Tidsskrift for Den norske legeforening, nr. 16, 23. august 2007