Berit Mortensen har jobbet i Palestina i flere perioder siden 1987, først som sykepleier ved en kvinne- og barneklinikk.

Hun tok jordmorutdannelse på begynnelsen av 1990-tallet, tok imot barn i en årrekke og fikk egne. Etter at de var blitt store, og hun hadde lest en rapport om svært vanskelige forhold for gravide på den okkuperte Vestbredden, bestemte hun seg for at det var på tide å dra tilbake. Der spurte hun de palestinske jordmorkollegaene sine om de ville gå inn i et samarbeid for å bedre jordmoromsorgen. Og hva trengtes?

– De fortalte meg at de ikke fikk lov til å jobbe med svangerskapsomsorg ute ved landsbyklinikkene, fordi de behøvdes på sykehusene. De var altfor få jordmødre, sier Mortensen.

Mortensen fikk ideen til omreisende jordmødre med ansvar for faste landsbyklinikker og områder, fra tiden da hun jobbet ved Helgeland sykehus i Sandnessjøen. Resultatet ble en reform jordmortjenestene i Palestina. Både NRK og VG har laget reportasjer om jordmorprosjektet, og NRK har også laget dokumentarfilm.

Men hvilken effekt har det hatt? Nå har Mortensen publisert den første studien i en doktorgrad hun tar om prosjektet.

Studien i tidsskriftet British Medical Journal Open tyder på at flere gravide kommer til landsbyklinikker etter at en fast jordmor begynte å komme dit regelmessig. Resultatene tyder også på at de får til flere hjemmebesøk både før og etter at kvinnen har født, enn de gjør ved sammenlignbare klinikker og enn de gjorde før prosjektet startet.

Jordmødre på farten

– Jeg foreslo at vi kunne prøve en modell som lignet slik jeg hadde jobbet ved sykehuset i Sandnessjøen: Å reise ut ukentlig til små kommuner for å følge kvinner opp gjennom svangerskap og etter fødsel.

Liknende modeller er også prøvd ut i for eksempel Australia.

I utgangspunktet hadde det vært for få jordmødre i omløp i Palestina til at noen hadde mulighet til å dra fra sykehusene. Derfor søkte Mortensen og co om og fikk penger fra det norske Utenriksdepartementet til å lære opp og ansette flere jordmødre og kjøpe inn biler til dem.

I 2007 begynte jordmødrene å kjøre fra Røde halvmånes sykehus i Ramallah og ut til syv landsbyklinikker rundt, der det normalt ikke var spesialkompetanse på svangerskap og barsel i det hele tatt.

– Vi ansatte ekstra jordmødre til sykehuset slik at man kunne avse en til to per dag, forteller Mortensen.

Dette prosjektet varte til 2011. På dette tidspunktet var det ikke et forskningsprosjekt, men helt fra start tenkte Mortensen på ordningen som en modell som det palestinske helsedepartementet kunne være interessert i å innføre permanent.

I 2012 skjedde altså dette. Norwegian Aid Committee gjorde avtale med det palestinske helsedepartementet om å innføre jordmormodellen på alle offentlige sykehus, med humanitærpenger fra Utenriksdepartementet.

Forskningen starter, men har det hjulpet?

To år etterpå fikk Mortensen stipend til å skrive doktorgrad om prosjektet og satte i gang med finne ut om det hadde hatt noen effekt på jordmor-oppfølgingen.

Da var flere sykehus og klinikker blitt med i ordningen. 

– I 2016 hadde vi innført modellen på seks sykehus, og jordmødrene kjører til sammen til 37 landsbyer hver uke.

– I Nablus kjøpte vi to biler, og det dro ut to jordmødre hver dag, altså fikk de dekket ti landsbyer på en uke. I Jericho var det nok at en jordmor dro ut hver dag og dekket fem landsbyer i Jordandalen i løpet av en uke, forteller Mortensen.

I den nye studien er det med til sammen 39 klinikker. 14 av dem fikk besøk av jordmødre i jordmorbiler, og resten av klinikkene fungerte som sammenligningsgrunnlag.

Noe av poenget var at de gravide skulle kunne forholde seg til en og samme jordmor gjennom hele svangerskapet, og hvis det var mulig – skulle også denne jordmora være der under fødselen.

– Det å ha kontinuitet i jordmoromsorgen, at samme jordmor følger kvinnen før og etter fødsel, gir oss en mulighet til å bry oss om folk, sier Mortensen, som også understreker at det å få følge opp en gravid gir en mulighet til å avdekke mer komplekse problemer enn det som er mulig hvis man bare møter kvinnen én gang.

– Det kan være at man får følelsen av at her er det noe. Det kan være seksuelle overgrep eller vold i hjemmet, for eksempel. Med slike svangerskapskontroller har man muligheten til å avdekke det og gjøre noe med det, og kvinnen føler seg rett og slett tatt vare på, sier Mortensen.

Johanne Sundby er professor ved Avdeling for samfunnsmedisin og global helse på Universitetet i Oslo. Hun har ikke lest studien til Mortensen, men har lenge forsket på kvinnehelse og fødselsomsorg både i Norge og utlandet, for eksempel Tanzania.

Det kan være til hinder for god svangerskapsomsorg i et land hvis jordmødre har lav utdannelse, lite fortløpende veiledning, at de er utbrente eller har liten grad av selvstyre, ifølge henne. 

For gravide kvinner i land som ikke har det samme helsetilbudet som vi har i Norge, bekrefter hun at kontinuitet i oppfølgingen fram mot fødselen er svært viktig.

– Aller best er det om kvinnen har følge av en og samme person gjennom hele svangerskapet, men det skjer svært sjelden, skriver hun i en e-post til forskning.no.

I tillegg er det viktig for dem at kontrollene de går på inneholder noe vesentlig – at de ikke bare blir rullet gjennom noen faste rutiner. Dette er også noe Mortensen reflekterer rundt i sin studie.

Trekker de gravide til klinikkene?

Som hovedmål for den nye studien har Mortensen nemlig sett på hvor mange ganger de gravide kvinnene i gjennomsnitt besøkte landsbyklinikkene både før og etter at de begynte å få besøk av omreisende jordmødre. Det økte fra 3,7 ganger til 4,7 ganger per kvinne gjennom graviditeten hennes. Ifølge Verdens helseorganisasjon bør gravide følges opp minst fire ganger gjennom graviditeten.

– Det er et viktig tegn når kvinnene synes det er meningsfylt å komme tilbake til klinikken, sier Mortensen.

Til sammenligning var det samme tallet gått litt ned i samme periode på sammenligningsklinikkene, av årsaker hun ikke kjenner.

Etter at sykehusenes jordmødre begynte å kjøre ut og være til stede ved landsbyklinikkene, tyder den nye studien på at også antallet henvisninger av de gravide til lege gikk opp. Blant de gravide som var registrerte ved hver av klinikkene økte antallet ble henvist til lege, gjennomsnittlig fra 7,3 til 25,6 prosent.

– Det tyder på at jordmødrene avdekket komplikasjoner i svangerskapet og etter fødsel og involverte lege når det var behov, sier Mortensen.

Landsbyklinikkene som fikk besøk av de kjørende jordmødrene og de andre klinikkene i prosjektet er av samme type. Men på de førstnevnte var det i stedet en sykepleier som holdt klinikken åpen hver dag i uka, og hun hadde svangerskapskontroller sammen med en allmennlege.

– Så de hadde kontinuitet ved klinikken sin, men de hadde ingen spesialkompetanse. Det som er gjort av andre evalueringer, viser at kvinnene opplevde at det ikke var noe særlig innhold i kontrollene. Da er det kanskje mindre fristende å forlate barna hjemme for å dra til klinikken bare for å kanskje måle blodtrykket, sier Mortensen.

Henvisninger og hjemmebesøk økte

Et tredje spørsmål i den første studien om jordmorprosjektet var om de klarte å øke antallet besøk hjem til kvinner som hadde født.

I Palestina er det bestemt at det alltid skal være hjemmebesøk etter fødsel, men det ble ikke gjennomført i praksis, ifølge den norske jordmoren. 

Kvinner drar veldig raskt hjem fra sykehuset etter fødsel, forteller Mortensen.

– Det er rett og slett mer fristende. Der har hun gjerne storfamilien, og på sykehuset er det overfylt. Over 40 prosent drar hjem før det har gått seks timer og 80 prosent innen ett døgn.

– Samtidig er den skumleste tiden nettopp rett etter fødselen, og det å få oppfølging er kjempeviktig.

Blant damene som var registrert som gravide på klinikkene der jordmødrene dro, økte prosenten som fikk hjemmebesøk etter fødsel fra 1,7 prosent til 41,8 prosent, ifølge studien.

– Disse tallene er bare fra de første to årene etter modellen ble innført, det første året hadde ikke alle jordmødrene fått førerkort, så det er langt flere som får hjemmebesøk nå, sier hun.

Til sammenligning gikk den samme prosenten fra 1,5 til 0,7 ved de andre klinikkene i den samme perioden.

Vil WHO fullføre prosjektet?

Det gjenstår fremdeles sykehus i Palestina som ikke har begynt med den nye jordmorordningen. Det stoppet opp i 2016 da det kom mindre penger til prosjektet, ifølge Mortensen.

– Det er mulig WHO kan være interessert i å implementere jordmormodellen ved de sykehusene som gjenstår. Der modellen med de reisende jordmødrene allerede er innført fungerer virksomheten utmerket og utgiftene dekkes av palestinske myndigheter selv.

– Vi lærte opp og kjøpte inn biler, og de viderefører det. Sånn sett er dette et eksempel på et bærekraftig prosjekt. Nå kjører jordmødre ut fra Betlehem, Hebron og de andre byene hver morgen og følger opp kvinner på den utsatte landsbygda på den okkuperte Vestbredden, sier hun.

Referanse:

B. Mortensen mfl: Can a midwife-led continuity model improve maternal services in a low-resource setting? A non-randomised cluster intervention study in Palestine. BMJ Open, mars 2018.