– Tidligere studier har vist at helsepersonell innen psykisk helsevern hadde bekymringer knyttet til det å gi pasienten elektronisk innsyn i journalen sin. Denne studien, gjort etter innføring, viser at det ikke er nødvendig å være så bekymret. Likevel er det fortsatt noen situasjoner som kan være problematiske, sier Paolo Zanaboni.

Han er prosjektleder for Psykisk innsyn og professor i telemedisin og e-helse ved Nasjonalt senter for e-helseforskning.

Den første publiserte forskningsartikkelen fra dette forskningsprosjektet inkluderer dybdeintervju med 16 behandlere innenfor psykisk helse i Helgelandssykehuset.

Dette sykehuset var et av de første i Norge til å gi sine pasienter elektronisk innsyn i egen journal.

– I denne studien har vi ønsket å få svar på hva elektronisk innsyn i journal har gjort med relasjonen mellom pasient og behandler i psykiatrien. I tillegg har vi forsøkt å finne ut hvis og hvor ofte behandlerne bruker funksjonen for å nekte innsyn, forteller Zanaboni.

De har også undersøkt om måten å dokumentere på, endret seg etter at journalen ble mer tilgjengelig.

Snart elektronisk tilgang over hele landet

Elektronisk innsyn i journal betyr at pasientene kan logge seg inn via helsenorge.no og få tilgang til å lese i sin egen sykehusjournal.

Der får de også en logg over hvilke helsearbeidere som har åpnet deres journaldokumenter.

Pasientens tilgang gjelder alle journaldokumenter som produseres fra og med den dagen elektronisk innsyn ble åpnet. Eldre dokumenter må, som tidligere, bestilles fra det aktuelle sykehuset, og en papirkopi leveres da ut.

Ved elektronisk innsyn får pasienten tilgang til journaldokumentet i det øyeblikket dokumentet signeres av en behandler. I praksis betyr dette at pasienten kan få lese hva behandleren har dokumentert like etter at timeavtalen er over.

Helse Nord ga pasientene elektronisk innsyn i journal allerede i 2015. Målet er at alle pasienter her til lands skal få tilgang til tjenesten. Helse Midt er den siste helseregionen som er i ferd med å få dette på plass.

Bekymring i psykisk helsevern

I 2016 viste forskning at helsepersonell i psykisk helsevern var betydelig mer bekymret for tjenesten Innsyn i journal sammenliknet med de som jobbet med behandling av fysiske sykdommer.

De som jobbet med psykisk syke pasienter, så flere mulige negative konsekvenser av den nye tjenesten:

• De mente tjenesten ikke var egnet for alle pasienter i psykisk helsevern, særlig ikke for dem med alvorlige diagnoser.
• Behandlerne argumenterte at pasientjournalen hovedsakelig er et arbeidsverktøy for å kommunisere med annet helsepersonell og for å dokumentere pasientforløpet. En god del av dem mente at de måtte endre måten de skrev journal på. Noen oppga også at de noterte seg informasjon om pasientene i en «skyggejournal» som pasienten ikke kunne lese.
• De mente det var en risiko for at innsyn i journal kunne skade pasient/behandler-relasjonen ved at pasienter ikke ville like ting som ble skrevet om dem i journalen.

– Pasientjournalen er et arbeidsverktøy som brukes mellom helsepersonell til å dele viktig informasjon, refleksjoner og tentative diagnoser. Samtidig har pasienten muligheten til å lese egen journal for bedre å forstå hva som ble sagt muntlig i konsultasjonen, sier Zanaboni.

Han forklarer videre at sånn sett har pasientjournalen to ulike og delvis motstridende mål.

Helsepersonell kan av og til ha behov for å dele informasjon og hypoteser med annet helsepersonell, som de ikke har lyst å føre i journalen når de vet at pasienten leser dette.

Kan brukes i behandling

Helsepersonellet forskerne intervjuet ved Helgelandssykehuset har gode rutiner for å informere pasienten om tilgangen til egen journal. Ofte bruker de denne tjenesten aktivt i behandlingen.

– De forteller at de nå diskuterer med pasienten hva de vil dokumentere og opplever mye åpenhet og transparens i hele behandlingsprosessen, sier Zanaboni.

Han forteller at noen behandlere fortalte at de av og til ga sine pasienter i oppgave å logge seg inn for å lese i egen journal og reflektere rundt det behandleren dokumenterte.

– Journalnotatet kunne ofte være utgangspunkt for neste samtale mellom de to, sier forskeren.

Elektronisk innsyn er dermed i noen tilfeller blitt et nytt verktøy i behandlingen.

Sjeldent å nekte innsyn

Terskelen for å nekte pasienten innsyn i egen journal er ganske høy. Kun i noen få situasjoner hvor behandlerne mener det er risiko for det at kan skade pasienten å lese journalnotat, blir muligheten til å nekte innsyn tatt i bruk.

Da kan behandler gjøre hele eller deler av journalen utilgjengelig for pasienten.

– Helsepersonell oppfatter at innsyn-tjenesten kan være problematisk for alvorlig syke pasienter og er bekymret for at de kan få en kraftig reaksjon av å lese hva som skrives om dem, sier Zanaboni.

I tillegg forteller behandlerne at de opplever at det kan være vanskelig å gi innsyn til pasienter som fremstår med risiko for å begå selvmord.

Resultatene fra denne studien antyder ikke at alvorlige hendelser, som følge av at pasientene har lest journalen, er noe som forekommer hyppig.

– Vi ser at i noen tilfeller opplyser helsepersonell at de ikke nekter pasienten innsyn, men venter noen timer eller dager med å signere dokumenter, slik at de har muligheten til å snakke med pasienten først om det som står der, sier Zanaboni.

Ved mistanke om overgrep

Han sier at nekting også kan brukes i situasjoner hvor man mistenker at barn utsettes for overgrep fra sine foreldre.

Foreldre eller de som har foreldreansvar, har som hovedregel tilgang til barnets journal fram til barnet fyller tolv år. Men informasjon skal ikke gis til foreldre eller andre med foreldreansvar «dersom tungtveiende hensyn til pasienten eller brukeren taler mot det».

Elektronisk innsyn kan også være problematisk om pasienten lever i en voldelig relasjon.

Behandlere må da vurdere om det som dokumenteres i journalen, kan være farlig for pasienten eller deres nærmeste.

Skal forske på ordbruk

Helsepersonell som forskerne har intervjuet, forteller at de nå er oppmerksomme på hva de skriver og hvordan de formulerer seg i pasientjournalen.

De mener de bruker færre faguttrykk, kommuniserer kortere, men også mer forståelig for pasienten. De er også mer forsiktig med å skrive sensitiv informasjon om familiemedlemmer.

– Vi er ikke sikre på om dette er endringer som har skjedd naturlig over tid fordi måten å skrive journal på endrer seg, eller om dette er en endring som kom fordi elektronisk innsyn ble innført, sier Zanaboni.

Flere av de som er intervjuet, er relativt nye i yrket og har ikke erfaring fra å dokumentere i journal før innsynstjenesten ble innført.

Kan ha gitt tettere dialog

– Har Innsyn i journal ført til en åpnere dialog i relasjonen mellom behandler og pasient?

– I noen tilfeller kan det tyde på dette, og det er jo positivt, mener Zanaboni.

Forskeren ved Nasjonalt senter for e-helseforskning vil nå undersøke om elektronisk innsyn har forandret pasientjournalene.

Legene oppgir selv at skrivestilen har endret seg. Nå skal det måles i hvor stort omfang og hvilke ord og formuleringer som eventuelt har endret seg.

– Vi er i gang med å rekruttere mellom 20 og 30 pasienter, som vil la oss gjøre en innholdsanalyse av deres pasientjournaler. Kriteriet er at de har vært pasient før og/eller etter at elektronisk innsyn trådte i kraft, forteller forskeren.

I Helse Nord betyr det at de var pasienter i 2014 og/eller i 2016. Forhåpentligvis vil forskerne her være i stand til å se om pasientjournalen innen psykisk helsevern har endret seg på grunn av elektronisk innsyn i journal.

Referanse:

Asbjørn J. Fagerlund mfl.: Elektronisk innsyn i journal for pasienter i psykisk helsevern. Helsepersonells erfaringer. Psykologtidsskriftet.no, 2021.

Artikkelen er produsert og finansiert av Nasjonalt senter for e-helseforskning

Nasjonalt senter for e-helseforskning er én av over 80 eiere av forskning.no. Deres kommunikasjonsansatte leverer innhold til forskning.no. Vi merker dette innholdet for å tydelig skille formidling fra uavhengig redaksjonelt stoff.
Her kan du lese mer om ordningen.

Du finner flere artikler fra Nasjonalt senter for e-helseforskning her.

forskning.no vil gjerne høre fra deg!
Har du en tilbakemelding, spørsmål, ros eller kritikk?
TA KONTAKT HER