Omskjæringsdebatten har blusset opp igjen i Danmark.
I januar 2018 startet en underskriftskampanje for å innføre av en minstealder på 18 år for omskjæring uten medisinsk begrunnelse.
Det har blitt samlet inn 50 000 underskrifter, noe som har utløst behandling i det danske Folketinget.
Videnskab.dk har tidligere publisert en artikkel om emnet: Omskæring: Hvad skal forhuden egentlig bruges til?
Men det har kommet ny forskning på området, som vi nå skal se nærmere på.
Er det farlig å bli omskåret?
Ifølge Lægeforeningen i Danmark er omskjæring verken farlig eller gunstig.
I 2013 viste en dansk studie at 16 av 315 gutter, eller 5,1 prosent, opplevde komplikasjoner 8–15 år etter omskjæring.
Ifølge Dan Meyrowitsch, som er førsteamanuensis i epidemiologi og forskningsleder ved Københavns Universitet, var ingen av komplikasjonene alvorlige.
Morten Frisch, som er professor og overlege i epidemiologi ved det danske Statens Serum Institut, forteller imidlertid at det er en betydelig økt risiko for tilstanden meatus stenose, som er en innsnevring av urinveisåpningen.
I en studie Frisch ga ut i 2016 framgår det at omskårne gutter under 10 år har 26 ganger større risiko for å utvikle tilstanden.
– Grundige kliniske studier fra blant annet USA og Iran viser at mellom hvert 5. og hvert 20. guttebarn som blir omskåret, senere utvikler urinrørsinnsnevring, sa Frisch til videnskab.dk den gangen.
Dessuten framhever han at det kan være mer langsiktige konsekvenser som kan gå utover sex-livet i voksenalderen.
Skader omskjæring menns seksualliv?
I en studie fra 2011 konkluderer Frisch og kollegene hans at det blant omskårne menn er tre ganger så mange som klager over problemer med å få orgasme.
Studien konkluderer også med at risikoen for smerter under samleie er åtte ganger høyere for de de kvinnelige partnerne deres.
Foreningen circuminfo.dk, som beskriver seg selv som en kilde til «avbalansert, vitenskapelig basert informasjon om rituell omskjæring av gutter», har imidlertid kritisert studien.
«De aller fleste av deltakerne anga sin religiøse tilhørighet som kristne, og det er derfor nærliggende å anta at de var omskåret av medisinske årsaker, noe som øker risikoen for seksuell dysfunksjon», skriver de.
Tilbakeviser kritikken
Morten Frisch forteller at studien hans ikke har mange forsøkspersoner som har blitt omskårede av medisinske årsaker:
– De fleste hadde trolig blitt omskåret på grunn av såkalt forhudsinnsnevring, men systematiske studier utført av barnekirurger i England har slått fast at de fleste slike operasjoner ikke er nødvendige, sier han.
Frisch henviser blant annet til en engelsk analyse fra år 2000, der det anslås at bare 0,6 prosent av gutter utvikler tilstanden BXO, som er en hudsykdom som rammer forhuden eller penishodet, og som ifølge Frisch gjør omskjæring medisinsk nødvendig.
– I dag er legene oppmerksomme på at det er viktig å bevare forhuden, men tidligere var det ikke slik. Derfor var de aller fleste av deltakerne i studien med stor sannsynlighet omskåret uten at det var nødvendig, sier han.
– Mange friske barn blir omskåret
Frisch framhever en studie fra Rigshospitalet i 2016 som viste at om lag 5 prosent av en årgang av gutter vil bli henvist til spesialist på grunn av mistanke om et forhudsrelatert problem. Bare en tredjedel får behov for et kirurgisk inngrep, og bare en tiendedel har behov for omskjæring, ifølge Frisch.
Dette innebærer at 199 av 200 nyfødte gutter, eller 99,5 prosent, kan fylle 18 år uten noe slikt inngrep, sier Frisch.
– Det er langt flere som blir omskåret, fordi foreldre og leger ikke kjenner den naturlige penisutviklingen. Forhuden sitter fast i penishodet hos nesten alle nyfødte.
Ifølge Frisch er omkring 5 prosent av alle etnisk danske menn omskåret, mens det bare er 0,5 prosent som har reelt behov for det.
Forskningsgjennomgang viser ingen sex-problemer
Siden Morte Frischs studie fra 2011 har det kommet ny forskning på omskjæring.
I 2016 publiserte Danish Medical Journal en forskningsgjennomgang som går gjennom 38 studier om omskjæring og kommer fram til motsatt konklusjon.
Og i vitenskapens verden veier en systematisk forskningsgjennomgang tyngre enn en enkeltstudie. Og det gjelder ifølge Dan Meyrowitsch også i dette tilfellet:
– Studien viser at det på tvers av samtlige 38 studier ikke foreligger evidens for en sammenheng mellom omskjæring og seksuell funksjonsevne, mener Meyrowitsch, som er førsteamanuensis i epidemiologi ved Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet.
Oversikt eller enkeltstudie
I en gjennomgang finner forskerne fram til forskningen på et emne ved hjelp av spesifikke søkeord.
Når den prosessen er overstått, begynner de å lese igjennom artiklene og se hvilke som har relevans. Det kan lyde som en veldig subjektiv prosedyre, men ifølge Meyrowitsch er det den sterkeste typen studie.
– Hvis forskerne har utelatt noe, kan andre forskere påpeke det, sier han.
Handler om voksne
Morten Frisch kritiserer imidlertid utvalget av artikler.
– 87 prosent av studiene, vedrører ikke omskjæring av gutter. Derfor må forskningen tas med ekstreme forbehold når det gjelder debatten om gutteomskjæring, sier Frisch.
– De tar med både gamle, syke og unge mennesker, omskåret på grunn av helseproblemer og av kulturelle grunner, og blander det sammen. Det gir en stor risiko for at sammenhenger som gjelder i enkelte grupper, vil bli visket ut. Det er rett og slett for mye støy.
Frisch har sammen med den amerikanske bioetikeren Brian D. Earp kritisert studien overfor redaksjonen i Danish Medical Journal. Den kritikken har imidlertid blitt avvist av forfatterne.
Tre gjennomganger av forskningen
Det er også utgitt to andre internasjonale metastudier av nyere dato: en israelsk og en kinesisk. De kommer fram til samme konklusjon.
Den israelske studien fokuserer på tre afrikanske studier av voksenomskjæring, mens den kinesiske bare fokuserer på én type av seksuell dysfunksjon, nemlig prematur ejakulasjon, eller tidlig sædavgang. Derfor mener Morten Frisch at de ikke er særlig relevante.
Samtidig advarer han om at slike metaanalyser kan være misvisende.
– Metaanalyser kan være problematiske innen kontroversielle emner, der forskerens subjektive vurderinger kan få stor betydning. Det sier seg nesten selv at de er ekstremt følsomme overfor hvilke studier forfatterne tar med, sier han.
– Det er for eksempel ikke seriøst å late som om studier av seksuelle konsekvenser hos voksne menn i Afrika, som selv har valgt å bli omskåret, og som blir spurt om sexlivet sitt et par måneder senere, har noen som helst relevans for spørsmålet om langtidskonsekvenser av spedbarnsomskjæring i Danmark, sier han.
Dan Meyrowitsch mener likevel metastudier er bedre enn enkeltstudier.
– Systematiske gjennomganger bør alltid rangere høyere enn enkeltstudier fordi de ser på hele området. En god gjennomgang tar med alt som er relevant, sier han.
Forskere uenige om hva studier viser
På den ene side har vi altså førsteamanuensis Dan Meyrowitsch, som mener forskningsgjennomgangen er et sterkt argument for at omskjæring ikke medfører seksuelle problemer.
Og på den annen side har vi overlege og professor Morten Frisch, som kritiserer studien. Men han står ikke bare om kritikken.
Christian Graugaard, som er lege og professor i sexologi ved Aalborg universitet, støtter kritikken av den danske forskningsgjennomgangen.
– Oversiktsartikkelen er dessverre ikke spesielt nyttig for debatten om rituell omskjæring av småbarn, for den handler om alle mulige typer omskjæring. Dessuten har den bare tatt med 5 studier av 38 artikler som undersøker konsekvensene av omskjæring foretatt i barnealderen. Den leverer derfor ingen evidens for det det betyr for seksuell funksjon å være rituelt omskåret som spedbarn, skriver han i en e-post til videnskab.dk.
Men han synes ikke studien til Morten Frisch er nok for å konkludere:
– Frischs studie er mer hypotesegenererende. Funnene hans må – som han også selv er inne på – følges opp av større og mer målrettede studier.
– Forhudens fysiologi er slett ikke klarlagt i detalj – men at den har seksuelle funksjoner er et uomtvistelig faktum. For å få sikker kunnskap om de sexologiske konsekvensene av å få fjernet forhuden i barnealderen må vi ha flere og bedre studier. Både kliniske, epidemiologiske og laboratoriebaserte, avslutter han.
Professor: Det er begrensninger ved begge studiene
Den danske Styrelsen for patientsikkerhed holder på sin vurdering fra 2013: De anbefaler ikke omskjæring, men har ikke noe forbud mot det omskjæring.
De henviser til Søren Rittig, som er professor ved Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet.
– Jeg synes Morten Frischs studie er veldig grundig. Statistisk er det ikke mye å kritisere den for, sier han.
– Man kan ikke avvise at det er et mulig problem med seksualfunksjonen hos de som er omskåret, men man kan heller ikke konkludere endelig.
Han mener at litteraturgjennomgangen av Shabanzadeh et al. er god, men at den har en del begrensninger.
– De har brukt samme kriterier for alle. En systematisk litteraturgjennomgang vil normalt være mer tungtveiende. Selv om Frisch-studien egentlig tyder på et mulig problem, kan vi ikke vite om det er tilfelle.
Rittig er enig i kritikken som går på at Frischs studie ikke skiller mellom religiøs og medisinsk omskjæring, men også kritikken som går på at mesteparten av studiene i Shabanzadehs forskningsgjennomgang handler om voksne mennesker.
– Man kan ikke avvise noen av de innvendingene. Studiene har sine begrensninger, og det kan kanskje være forklaringen på de ulike konklusjonene.
Legeforeningen: et etisk spørsmål
Ifølge Lægeforeningen i Danmark er spørsmålet om omskjæring hovedsakelig en etisk problemstilling.
– Det er Lægeforeningens oppfatning at det ikke er klar vitenskapelig konsensus om emnet. Det er ikke klare helsefordeler, men det er antagelig heller ikke store risikoer for komplikasjoner ved operasjonen, sier Lise Møller, som er leder for etisk utvalg i den danske Lægeforeningen.
Lægeforeningen mener derfor at omskjæring uten medisinsk begrunnelse er et etisk spørsmål, forklarer Møller.
– Når du behandler pasienter, uansett om det er medisinsk årsak til det eller ikke, skal pasienten gi sitt informerte samtykke. Det står i helseloven. Men siden pasienten i disse tilfellene er for ung, overgår det samtykket til foreldrene, forklarer hun.
Frykter konsekvensene av et forbud
Lægeforeningen mener altså at det er bedre hvis pasienten tar stilling selv, selv når han eller hun har blitt myndig. Men de vil heller ikke anbefale et forbud:
– Vi synes at det er veldig vanskelig å få oversikt over konsekvensene av et forbud, og vi frykter at et forbud vil gjøre at inngrepet kommer til å skje under mer usikre forhold. Derfor vil vi heller gå dialogens vei. Vi kan blant annet se at man i dag omskjærer færre i USA enn tidligere, og i muslimske kulturer omskjærer man også færre eller senere i livet, sier hun.
Alle forskerne som er intervjuet i denne artikkelen, ønsker imidlertid mer forskning.
© Videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygaard for forskning.no.
