I Danmark blir man tilbudt en behandling som består av kognitiv terapi og gradvis, fysisk gjenopptrening hvis man har kronisk utmattelsessyndrom, eller ME. Det er en lidelse som gir en lammende mental og fysisk utmattelse.

Disse behandlingene kan man også bli tilbudt her i Norge. 

Men en gruppe forskere advarer mot behandlingsmetoden, som de mener kan forverre pasientenes tilstand.

– Ingen studier har gitt overbevisende evidens for at gradvis gjenopptrening og kognitiv terapi har en effekt på kronisk utmattelsessyndrom, sier blant andre Kristian Sommerfelt, som er professor ved klinisk institutt 2 ved Universitetet i Bergen.

– I Danmark er det en tro på at gradvis gjenopptrening har en positiv effekt på pasientene, men jeg mener at danske myndigheter bør være mye mer kritiske overfor den forskningen de støtter seg til, fortsetter Sommerfelt, som forsker på nevrologiske lidelser, blant annet kronisk utmattelse, hos barn.

Pasienter kan få skader av trening

Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom blir ikke bedre av gradvis gjenopptrening, som blir brukt i behandlingen av kronisk utmattelsessyndrom blant annet i Danmark, England, Tyskland og Norge, lyder kritikken. Tvert imot: Man risikerer at tilstanden blir forverret.

Det skyldes at pasientene – når de ifølge Kristian Sommerfelt blir korrekt diagnostisert – lider av noe som kalles Post-Exertional Malaise (PEM). Det er en tilstand som gjør at de kan få tilbakefall når de anstrenger seg over sitt normale nivå.

Hos de sykeste pasientene kan det være så lite som en spasertur eller en lengre samtale.

– Når tilstanden «kronisk utmattelsessyndrom» er definert strengt, er det primære kjennetegnet at pasientene har PEM, sier Sommerfelt.

Den norske professoren står ikke alene med kritikken. Forskere og pasientforeninger fra en rekke land skrev nylig under på et åpent brev som kritiserer den forskningen som ligger til grunn for at man gir gradvis gjenopptrening til disse pasientene.

• Les også: Vil studere stamcellebehandling mot MS

Dansk forsker avviser kritik​k

Men på Afdeling for Funktionelle Lidelser ved Aarhus Universitetshospital, som er et av de stedene som tilbyr denne behandlingen i Danmark, avviser de kritikken.

Det er en evidensbasert behandlingsform som har en positiv effekt på mange pasienter, sier Andreas Schröder, som er klinisk førsteamanuensis og overlege ved klinikken.

– Det er ikke en mirakelkur, men vi har enkelte pasienter som blir så mye bedre at de kan vende tilbake til et normalt funksjonsnivå og ikke lenger er plaget av voldsom utmattelse etter at de har gjennomgått behandlingsforløpet, sier han.

– Jeg har sett mange pasienter som har utfordret seg selv for mye, og som har trent for hardt, og derfor har blitt dårligere og gitt opp. Mange blir så bekymret for gjenopptreningen skader kroppen at de gir opp. Men når gjenopptreningen skjer kontrollert og gradvis, og eventuelt i kombinasjon med kognitiv terapi, blir mange pasienter bedre, sier han.   

• Les også: 18 nye gener koblet til autisme

Gjenopptrening er sikker behandling

Danske forskere som anbefaler denne behandlingen, støtter seg til en rapport utgitt av Sundhedsstyrelsen, skrevet av Bente Klarlund som er klinisk professor ved Institut for Klinisk Medicin ved Københavns Universitet.

Rapporten konkluderer med et det en trygg behandling med minimale bivirkninger.

Likevel fremgår det at det bare er evidens for «beskjeden til moderat effekt»: Ingen studier gir evidens for at pasientene blir friske av å gjennomgå et treningsforløp, heter det i rapporten, som henviser til en forskningsgjennomgang som ble publisert i 2015.

• Les også: Stamcellebehandling virket for halvparten av MS-pasientene

Evidensen er omdiskutert

Den største studien av temaet ble publisert i det svært anerkjente vitenskapelige tidsskriftet The Lancet i 2011.

Studien, som inngår i evidensen bak Sundhedsstyrelsens rapport, kalles PACE (Pacing, graded Activity, and Cognitive behaviour therapy; a randomised Evaluation).

Studien var basert på 641 pasienter, og konklusjonen var at behandlingen ga en moderat effekt.

En oppfølging ble i 2013 publisert i tidskriften Psychological Medicine, med samme konklusjon.

• Les også: Fant tidlige endringer i hjernen til autister

Som å sammenligne epler og pærer

Men disse resultatene har vært omdiskutert. Noen – blant andre Andreas Schröder – mener at studien er solid, mens andre – deriblant Kristian Sommerfelt – mener at mange av pasientene ikke hadde kronisk utmattelsessyndrom. Også i Norge er det diskusjon om dette temaet, noe som blant annet fremgår i en rekke kronikker publisert i Tidsskrift for den Norsk Legeforening.

Kjernen i diskusjonen er uenighet om hvordan man setter diagnoser på disse pasientene.

I PACE-studien definerte forskerne kronisk utmattelsessyndrom slik: Pasienten har i minimum seks måneder hatt alvorlige og invaliderende symptomer som reduserer fysisk og mental funksjonsevne.

Men diagnosekriteriene tok ikke med PEM – syndromet som gjør at pasientene kan få tilbakefall når de anstrenger seg.

Det innebærer at forskerne bare testet pasienter som ikke har PEM. Hvis man hadde brukt PEM som diagnosekriterium, ville resultatet sannsynligvis ha sett helt annerledes ut.

– Når man bruker de kriteriene, medfører det en om lag ti ganger høyere forekomst av kronisk utmattelsessyndrom enn ved bruk av nyere kriterier. Det blir som å sammenligne epler og pærer, sier Kristian Sommerfelt.

• Les også: Bipolar lidelse og migrene kan henge sammen

– Effekten er overdreven

Forskerne bak PACE har senere gjennomført en subgruppeanalyse av pasienter som var utvalgt etter strammere kriterier. Blant annet har de tatt med PEM som diagnosekriterium. Men det er fortsatt ikke godt nok, mener kritikerne.

Studien har «store mangler som har skapt alvorlig bekymring for gyldigheten, påliteligheten og integriteten av ​​resultatene», er kritikken for eksempel i det åpne brevet som nylig ble publisert på Virology Blog.

Forskere bak studien har underrapportert bivirkningene og overdrevet de gunstige virkningene, ifølge kritikken.

Flere ganger har The Lancet og Psychological Medicine blitt oppfordret om å trekke tilbake de vitenskapelige artiklene om PACE-studien. Oppfordringen ble nylig gjentatt på Virology Blog:

«For å beskytte pasientene mot ineffektiv og kanskje skadelig behandling bør de påståtte behandlingsmetodene til White et al. ikke stå alene i den vitenskapelige litteraturen. Derfor ber vi Psychological Medicine om å trekke tilbake artikkelen øyeblikkelig», står det i brevet.        

• Les også: Livsfarlige bakterier spres med fugler og små kryp

Bedømt av fagfeller

Andreas Schröder fra Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser fastholder likevel at konklusjonene i PACE-studien holder vann.

– Debatten har foregått i årevis, ledet an av noen svært engasjerte ME-pasientforeninger. Jeg har hørt kritikken, men jeg har fortsatt tillit til konklusjonene. Det er fagfellevurdert forskning som er publisert i The Lancet, som er et av de aller beste tidsskriftene, sier han.

– Selvfølgelig har studien mangler, men så vidt jeg kan se, er det fortsatt det beste som er gjort på området.

Andreas Schröder frykter at det blir spredt udokumentert kritikk og feilinformasjon om saken. Hvis kritikken er veldokumentert, bør den være publisert i et vitenskapelig tidsskrift, poengterer han:

– Hvorfor fremføres kritikken på en blogg og ikke i et anerkjent vitenskapelig tidsskrift som et såkalt «Letter to the editor»? Hvor mange av de som har signert dette brevet, er i praksis eksperter på kronisk utmattelsessyndrom?, spør han retorisk.

– Det kan få store konsekvenser for pasientene hvis de på grunn av feilinformasjon mister tilliten til den behandlingen de tilbys.

• Les også: Medisin som hemmer kjønnshormon virker mot revmatisme

– Behandlingen er det beste vi har

Andreas Schröder har fortsatt tillit til PACE-studien. Hvis studien ikke var god nok, ville de vitenskapelige tidsskriftene ha trukket tilbake de publiserte artiklene, understreker den danske forskeren.

– Tidsskriftene har gått igjennom metoder og konklusjoner i studien på nytt etter kritikken. De mener fortsatt at den holder vann, sier han.

Noen oppfatter studien som et innlegg i debatten om kronisk utmattelsessyndrom er en fysisk eller psykisk lidelse, har Andreas Schröder erfart.

– Noen tror PACE-studien hevder at personer med kronisk utmattelsessyndrom har en psykisk lidelse. Men det er ikke det studien viser, sier han.

– Det forskningen viser, er at gradvis gjenopptrening og kognitiv terapi er de to best dokumenterte behandlingene vi har mot kronisk utmattelsessyndrom. Det kan være pasienter som er for syke til å inngå i et typisk gjenopptreningsforløp, og som må ha individuelt tilrettelagt, intensiv behandling. Men mange pasienter som gir gradvis gjenopptrening en sjanse, blir bedre. Vi bør ikke spre feilinformasjon om en trygg, evidensbasert behandlingsform, sier han.  

• Les også: Mange har antistoffer uten å være syk med borreliose

Biologisk forskning er velkommen

Kronisk utmattelsessyndrom er en kompleks lidelse som man fortsatt ikke kjenner årsaken til, understreker forskeren.

– Her på Klinikken for Funktionelle Lidelser hilser vi all biologisk forskning i sykdomsmekanismene bak kronisk utmattelsessyndrom velkommen, sier Schröder. Han trekker blant annet fram det biokjemiske forskningsprosjektet som videnskab.dk skrev om nylig i artikkelen Kronisk utmattelsessyndrom kan skyldes dysfunksjonelle celler.

– Men som leger må vi bruke behandlinger som er evidensbasert. Det er lang vei fra en mulig oppdagelse i laboratoriet til bruk som behandling, sier han.

I dag finnes det ingen godkjente medisiner mot kronisk utmattelsessyndrom.       

Referanser:

P. D. White mfl: «Recovery from chronic fatigue syndrome after treatments given in the PACE trial», Psychological Medicine (2013), doi: 10.1017/S0033291713000020

 PD White mfl: «Comparison of adaptive paceing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial», The Lancet (2011), doi: 10.1016/S0140-6736 (11) 60096–2

«Kronisk utmattelsessyndrom/Myalgisk Encephalomyelitis. Revidert kapittel fra: Fysisk aktivitet – en håndbok om forebyggelse og behandling», Sundhedsstyrelsen (2016)

© Videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygaard for forskning.no.