I 2014  meldte sykehuspersonell fra om 9536 uønskede hendelser, blant annet 443 dødsfall. (Foto: Microstock/NTB scanpix)
I 2014 meldte sykehuspersonell fra om 9536 uønskede hendelser, blant annet 443 dødsfall. (Foto: Microstock/NTB scanpix)

Dobbelt så mange meldinger om alvorlige pasientskader

Sykehuspersonell melder inn over dobbelt så mange alvorlige pasientskader eller død som for få år siden. 

Publisert

Uønskede hendelser fordelt på type hendelse

Rapporterte uønskede hendelser som resulterte i pasientskade eller kunne ha gjort det i 2014, fordelt på type hendelse.

Klinisk prosess/prosedyre: 3878
Legemidler: 1569
Pasientuhell: 1451
Pasientadministrative forhold: 1098
Dokumentasjon: 834
Atferd: 796
Ressurser/organisatorisk ledelse: 502
Medisinsk utstyr: 397
Infeksjon: 130
Infrastruktur/bygninger/inventar: 64
Blod/blodprodukter: 62
Ernæring: 30
Oksygen/gass/sug: 29

Tidligere meldte sykepleiere og leger fra om uønskede hendelser til Helsetilsynet. Men siden Helsetilsynet også har sanksjonsmulighet overfor helsepersonell, bidro det trolig til for få meldinger. 

I 2012 ble meldeordningen overført til Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten, og siden da er antallet meldinger femdoblet. Alvorlig uønskede hendelser er mer enn doblet. 

– Ett av målene med å flytte meldeordningen var å få flere meldinger. Med en femdobling av antall meldinger totalt, er dette målet nådd, konstaterer seksjonsleder Øystein Flesland i Kunnskapssenteret og leder av meldeordningen.

Over sju hundre i måneden

De første to og et halvt årene har Meldeordningen mottatt 22 885 meldinger om uønskede hendelser knyttet til pasienter.

I den samme perioden er antall meldinger om alvorlige uønskede hendelser, som betydelig personskade og død, mer enn doblet – fra et månedlig gjennomsnitt på 42 til 102.

Basert på skadenes alvorsgrad, ser tallene slik ut for 2014:

Død: 443
Betydelig skade: 1057
Moderat skade: 1402
Mild skade: 2077
Ingen skade: 2713
Ikke klassifisert: 371
Totalt: 8063

Ingen straff – flere meldinger

– Kriteriene for å melde til Kunnskapssenteret er de samme som da meldingen skulle til Helsetilsynet. En vesentlig forskjell er at meldeordningen nå er helt sanksjonsfri. Det tror vi spiller en rolle for at antall meldinger har økt. En annen faktor som kan ha bidratt, er at det er blitt mye enklere å melde, sier Flesland.

Nå melder helsepersonell i sykehusets avvikssystem. Deretter kan de enkelt velge å sende en melding samtidig til Meldeordningen.

– Meldingen som sendes til oss, inneholder ikke navn på melder og heller ikke navnet til pasienten, så i praksis er meldingen anonym for oss. Vi bruker meldingen kun til læring, understreker seksjonslederen.

Melder for å lære

Den største økningen gjelder hendelser som ikke ga pasientskade, men som kunne ha gitt det.

Grunnen til at også dette skal meldes er for å lære. 

– Formålet med meldeplikten er å bedre pasientens sikkerhet. Meldingene skal brukes for å avklare årsaken til den uønskede hendelsen for å forebygge at noe tilsvarende skjer igjen. Helsepersonell melder også for å lære, sier Flesland.

Beskriver risikoområder

I årsrapporten for 2014 beskriver Meldeordningen de viktigste risikoområdene innenfor de forskjellige hendelsestypene.

– Ved å beskrive risikoområdene viser vi frem områder der vi tror det er nyttig for helseforetakene å starte forbedringsarbeid, sier Flesland.

Referanse: 

Saastad, E., Flesland, Ø. Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Notat 2015. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2015