Flere og flere dansker blir rammet av psykiske lidelser, og utgiftene til behandling hos psykolog stiger. I 2020 brukte det offentlige 259 millioner kroner på tilskudd ifølge Danmarks Statistik.
Men det mangler fortsatt skikkelig kunnskap om hvor godt psykoterapi virker, hvem som har nytte av å gå til psykolog og hvilke metoder som virker best til hvilke diagnoser.
– Vi vet ikke så mye om effekten av den behandlingen som gjennomføres. Det er noe psykiatrien bør sette på dagsordenen. Hjelper behandlingen i tilstrekkelig grad? spør psykologiprofessor Stig Poulsen ved Københavns Universitet.
Samme vurdering kommer fra psykologiprofessor Ole Jakob Storebø fra Syddansk Universitet:
– I Danmark har man bestemt at man vil bruke mer psykoterapi i psykiatrien, og det er helt klart behov for psykologer. Men vi har ikke nok kunnskap om hvilke former for psykoterapi som virker best til hvem, sier Storebø, som også er leder av Center for Evidensbaseret Psykiatri, Region Sjælland.
To nye studier tyder på svak evidens
Ole Jakob Storebø har vært med å skrive en av artiklene fra to nye studier, en tysk og en dansk, som begge kommer fram til at det er alvorlige metodeproblemer i mange publiserte forsøk som viser at psykoterapi virker.
Ofte kan ikke forsøkene etterprøves av andre forskere fordi framgangsmåten ikke er beskrevet godt nok i de vitenskapelige artiklene. Og mange forsøk er gjennomført på en måte slik at terapien framstår som mye mer effektiv enn den faktisk er, konkluderer forskerne.
Det gjelder også forsøk med kognitiv atferdsterapi, som ofte blir framhevet som effektiv mot for eksempel depresjon og angst.
– Tilhengere av kognitiv atferdsterapi foretrekker fortellingen om at forskning på kognitiv atferdsterapi er av høy kvalitet og at terapien er veldig effektiv, skriver Falk Leichsenring, som er professor i psykoterapiforskning og forfatter av artikkelen fra den tyske studien.
– Men hvis man ser upartisk på de publiserte studiene, er bildet mindre gunstig: Kvaliteten på forskningen er begrenset. Det samme gjelder andre psykoterapeutiske metoder, legger han til.
Kognitiv atferdsterapi
Kognitiv terapi er en metode der psykologen hjelper klienten med å bli oppmerksom på og endre egne tanker og handlemønstre.
Et forløp med kognitiv terapi strekker seg som regel over ukentlige samtaler gjennom om lag tre måneder. Terapeuten gir ofte hjemmelekser, altså øvelser som klienten må utføre mellom sesjonene for å endre handlemønstre og tankene sine om seg selv.
Kognitiv atferdsterapi blir anbefalt mot blant annet angst og depresjon.
Halvparten får ikke noe ut av psykoterapi
Falk Leichsenring og kollegene hans har vurdert kvaliteten og resultatene av tusenvis av forsøk med ulike typer psykoterapi mot en rekke ulike psykiske lidelser.
I alt bygger studien på 3.782 forsøk publisert i vitenskapelige tidsskrifter.
Forskerne har sortert ut forsøk de mener er av så dårlig kvalitet at de ikke gir noen pålitelig informasjon.
Forskerne kommer fram til at psykoterapi, også kognitiv atferdsterapi, har lav effekt.
Det betyr ikke at terapien ikke har virket for noen, understreker Leichsenring. De har beregnet den gjennomsnittlige effekten.
Noen har hatt nytte av psykologbehandlingen, men studien tyder også på at like mange ikke har det.
– Dataene viser at omkring halvparten av pasientene responderer på behandlingene. Vi trenger bedre behandling til de som ikke responderer, sier professoren, som arbeider ved Justug Liebig-Universität Giessen i Tyskland.
Mange forsøk mangler placebobehandling
Mange forsøk som finner gode effekter av psykoterapi, mangler kontrollgrupper, forteller Falk Leichsenring. Derfor er de ikke inkludert i analysen.
Kontrollgrupper som får placebo, er helt avgjørende når forskere tester om en behandling virker.
Effekten må testes i randomiserte, kontrollerte forsøk – der forskerne deler opp pasienter to grupper.
Noen får den behandlingen forskerne tester. De andre er en kontrollgruppe som får placebo uten å vite det.
I medisinske forsøk kan placebo være kalkpiller eller vitamininnsprøytninger. I forsøk med psykoterapi kan det være rådgivende samtaler med en person som ikke er psykolog.
Da kan forskerne vurdere om pasientene får det bedre fordi de får behandlingen – ikke fordi de får oppmerksomhet eller tror på behandlingen.
Men psykoterapi blir ofte testet i forsøk uten placebo. I mange forsøk står kontrollgruppen på venteliste.
Placebo gjør effekten lavere
Når kontrollgruppen står på venteliste, framstår effekten av psykoterapi som mye høyere, viser den andre nye studien – en systematisk gjennomgang av 96 studier som tar for seg 15 ulike diagnoser.
– Det gir en kunstig høy effekt å bruke en venteliste-kontrollgruppe. Det er en knapp en forsker kan skru på, sier Ole Jakob Storebø.
– Hvis man vil ha en voldsom effekt av psykoterapi, kan man bare velge en kontrollgruppe som står på venteliste, i stedet for å bruke psykologisk placebo, fortsetter han.
Uten placebo vet man ikke om de som har vært hos psykolog:
- Har færre symptomer enn kontrollgruppen fordi terapien har virket.
- Får det bedre av andre grunner enn terapien for eksempel at de (i motsetning til de som står på venteliste) har fått oppmerksomhet og har blitt lyttet til av psykologen.
Psykoterapi når bare til innledende forsøk
Professor Lene Vase, som forsker på placeboeffekter, har lest den nye studien. Hun gjenkjenner problemet.
– Mange psykoterapeutiske metoder blir tatt i bruk på bakgrunn av forsøk som viser at de virker bedre enn venteliste. Men det er det jo så mye som gjør, sier hun. Vase er professor ved Psykologisk Institut ved Aarhus Universitet.
Den nye studien stemmer overens med Vases egen forskning, som også finner problemer med at mange psykologiske forsøk gjennomføres uten placebo.
– Hvis man vil vite om en behandling virker, er det helt avgjørende at man gjennomfører forsøk der kontrollgruppen får placebo, sier hun.
– Hvis man har en helt ny psykoterapeutisk metode som man aldri har prøvd før, er det fint å teste om den virker bedre enn venteliste. Men deretter må man undersøke om metoden virker bedre enn placebo, sier hun.
– Fra medisinsk forskning vet vi at mye av det som ser lovende ut i innledende forsøk, ikke virker når man holder det opp mot placebo. Mye psykoterapi har aldri kommet forbi de innledende forsøksfasene.
Psykologiprofessor Stig Poulsen har også lest studien.
– Jeg ble veldig glad da jeg leste det. For det er en veldig sentral problemstilling, sier Poulsen.
Poulsen er imidlertid enig med Vase i at det i noen tilfeller kan gi mening å bruke pasienter på venteliste som kontroll. 2
Mange forsøk kan ikke gjentas
Ole Jakob Storebø og kolleger finner også en annen vanlig svakhet i den vitenskapelige litteraturen om psykoterapi.
I forsøk der kontrollgruppen ikke står på venteliste, men får en eller annen form for placebo, er det ofte veldig svakt beskrevet hva placebo-behandlingen består av.
Det betyr det at andre forskere ikke kan sjekke om resultatet holder.
– Kontrollgruppen er minst like viktig som den eksperimentelle gruppen, sier Erlend Faltinsen. Han er forskningsassistent hos Center for Evidensbaseret Medisin & Cochrane Danmark ved Syddansk Universitet.
– Ofte beskrives den aktive behandlingen detaljert, mens kontrollgruppen bare beskrives i en enkelt setning. Det står kanskje at forskerne har brukt psykologisk placebo, men ikke hvordan det psykologiske placeboet er utviklet og hvor lang tid kontrollgruppen har fått placebo sammenlignet med den aktive gruppen.
Psykiater: «Vi behandler mennesker, ikke gjennomsnitt»
De to studiene omtalt i denne artikkelen oppfattes i medisinsk forskning som den beste formen for kunnskap fordi de bygger på analyser av den samlede forskningen.
Tilsvarende forskning har også tidligere pekt på at forskning på psykologbehandling har for dårlig kvalitet.
Poul Videbech, som er professor i psykiatri, advarer imidlertid mot å tolke resultatene av slike studier som om at psykoterapi ikke virker i det hele tatt.
– De som gjennomfører disse analysene, har ofte ikke øye for hva som skjer i klinikken. Dessuten stiller de ofte så høye krav til forskningens kvalitet at ingenting kan leve opp til det, sier professoren.
– Hva skal vi som klinikere gjøre fram til det kommer forskningsresultater uten metodefeil? Vi har jo ansvar for syke og lidende mennesker som må behandles her og nå.
Videbech peker på at forskningen bygger på statistiske beregninger av gjennomsnittlige effekter.
– Vi behandler mennesker, ikke gjennomsnitt, og vi må prøve å hjelpe med alt det vi har i håp om at det vil hjelpe det individet vi sitter overfor, sier han.
Personlig kjemi spiller en rolle
Videbech anerkjenner behovet for forskning som gjennomgår kvaliteten på behandlinger i psykiatrien.
Men han mener resultatene må tolkes ut fra et klinisk perspektiv. Det vil si at man tar høyde for det som foregår i den daglige praksisen, når psykiatere og psykologer behandler pasientene sine.
– Personlig kjemi spiller en rolle for effekten av psykoterapi. Det er faktisk helt avgjørende, sier Videbech.
– Vi vet at man får liten effekt ut av terapi hvis man opplever terapeuten som kald og uempatisk. Hvis man opplever terapeuten som varm og lyttende, går det bedre. Kjemi spiller en avgjørende rolle, men det kan man ikke ta hensyn til i slike forsøk.
Videbech påpeker at psykologer i sin daglige praksis tilpasser behandlingen til den enkelte pasienten.
– Forsøk må foregå stringent og kontrollert på en måte som skiller seg ut fra det som foregår til daglig. Den daglige behandlingen er mye mer smidig og tar hensyn til pasientens preferanser. Derfor kan man ikke overføre forskningen til praksis på en direkte måte, sier han.
God forskning koster penger
Dansk Psykolog Forening lar seg heller ikke slå ut av de nye studiene.
– Det er enighet om at det er bedre å gi psykoterapi enn å ikke gjøre noe. Det man slåss om, er om forskningen viser effekter av behandlingen, og om noen metoder virker bedre enn andre, sier Kristin Munch-Christiansen, som er fungerende nestleder i Dansk Psykolog Forening.
Munch-Christiansen peker også på relasjonen mellom psykologen og klienten som helt avgjørende.
– Vi vet at det som betyr noe, ikke er den spesifikke terapeutiske retningen, men om for eksempel klienten har tillit til psykologen, og om psykologen er velutdannet, sier hun.
Munch-Christiansen er imidlertid helt enig i at det er behov for bedre forskning.
En nærmest uoverkommelig oppgave
Professor Stig Poulsen etterlyser også bedre forskning, som kan vise om psykologbehandling virker og i så fall hvilke pasienter det virker for.
Men det er nærmest en uoverkommelig oppgave å få solid kunnskap for hver enkelt metode, påpeker han.
– Slike forsøk er veldig dyre, og man må ha mange av dem i ulike land og med ulike pasienter hvis man skal kunne svare sikkert på om en type psykoterapi virker bedre enn en annen, sier Poulsen.
– Hvis man tenker på hvor mange psykoterapeutiske retninger det er, er det ikke så merkelig at status på området er mindre avansert enn man kunne ønske seg.
Det kan lønne seg
Men det kan lønne seg å samle bedre kunnskap om psykoterapi – en behandling som blir anbefalt og brukt mot en lang rekke psykiske lidelser, mener Lene Vase:
– Det offentlige burde sjekke om det er en varig effekt av den psykoterapien det gis tilskudd til, sier professoren.
– Når man gjennomfører forsøk med psykoterapi, der kontrollgruppen står på venteliste, svarer det til at man tester behandlingen opp mot ingenting. Da kan man prinsipielt ikke vite om effekten skyldes at man bare gjør ett eller annet, eller om den faktisk skyldes at man sitter overfor en velutdannet psykolog som gir psykoterapi.
– Vi vet for eksempel at kognitiv terapi virker bedre enn venteliste. Nå har vi behov for å få vite om terapien over tid også virker bedre enn en placebobehandling, og hvilke bivirkninger det eventuelt kan være, fortsetter Vase.
Erlend Faltinsen, Ole Jakob Storebø og Falk Leichsenring oppfordrer til at det lages retningslinjer for hvordan forskere kan lage kontrollgrupper i forsøk med psykoterapi for å få pålitelige resultatene.
Retningslinjene er på vei, forteller Vase, som er med i et internasjonalt forskernettverk som snart offentliggjør forslag til hvordan man best etablerer kontrollgrupper for ikke-medisinske behandlinger.
Les om bakgrunnen for prosjektet i boksen under denne artikkelen.
Referanser:
Falk Leichsenring mfl.: The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry, 2022. DOI: 10.1002/wps.20941
Erlend Faltinsen mfl.: Control interventions in randomised trials among people with mental health disorders. Cochrane Library, 2022. DOI: 10.1002/14651858.MR000050.pub2
© Videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygaard for forskning.no. Les originalsaken på videnskab.dk her.
Vi vil gjerne høre fra deg!
TA KONTAKT HER
Har du en tilbakemelding, spørsmål, ros eller kritikk? Eller tips om noe vi bør skrive om?
