I en kritikk av vår forskning som ble publisert på hjemmesidene til Norsk Manuellterapeutforening (NMF), kommer det mange feilaktige og unyanserte påstander knyttet til blant annet forskningsmetode og anvendelighet.
Kritikken er rettet mot vår studie som ble publisert i tidsskriftet Musculoskeletal Science and Practice. Studien er en såkalt systematisk oversiktsartikkel, hvor tilgjengelig forskning på et gitt tema blir samlet sammen og analysert. Et sammendrag av denne ble nylig utgitt av fagtidsskriftet Fysioterapeuten:
I studien undersøkte vi om pasienter med nakkesmerter får bedre behandlingseffekt av å få manuell behandling som tillegg til treningsterapi – også kjent som øvelsesbehandling – enn treningsterapi alene. Manuell behandling betyr behandling utført med hendene, og inkluderer blant annet massasje, leddmobiliserende teknikker og leddmanipulasjoner. Vi fant ikke noen ekstra effekt av slik behandling for denne pasientgruppen.
Kritisk vurdering av forskning er viktig
Det er viktig at forskningsstudier gjennomgår kritiske vurderinger, både av tidsskriftene som publiserer forskningen, og av de som leser forskningen som er utgitt. Vår studie skal ikke være unntak for slik kritisk vurdering, men det er viktig at slik kritikk både er saklig og reflektert.
Leder av NMF, Peter C. Lehne, sier i sitt bidrag til kritikken fra NMF at det å antyde at man kan sløyfe den manuelle delen av behandlingen for disse pasientene og dermed spare samfunnet for utgifter ikke stemmer med egen erfaring og statistikk fra Helsedirektoratet. Statistikken Lehne refererer til her er statistikk på behandlingslengde hos fysioterapeuter og fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi (manuellterapeuter), og han sier at denne statistikken tyder på at «manuellterapi er mer effektiv enn fysioterapi».
Kritikken framstår som noe usaklig, da studien vår handler om manuelle behandlingsformer som tillegg til treningsterapi, ikke om hva som er best av manuellterapi eller fysioterapi. Det virker nesten som at Lehne mener at fysioterapeuter bare benytter treningsterapi og at manuellterapeuter er de eneste som kombinerer de nevnte behandlingsformene, men det er altså ikke tilfellet. Svært mange fysioterapeuter uten videreutdanning i manuellterapi benytter også manuelle behandlingsformer.
Kritikken fremstår også som lite gjennomtenkt når foreningen forsøker å kritisere systematisk gjennomført forskning for metodesvakheter og analysert tallmateriale fra syv forskjellige randomiserte kontrollerte studier, for så å i samme innlegg antyde at forskjeller i behandlingslengde er bevis på forskjeller i behandlingseffekt.
Overser det som beskrives i artikkelen
I innlegget hevder Hans Olav Velle fra NMF at resultatene blant de inkluderte studiene til dels er motstridende, og at studiene med høyest metodisk kvalitet viser til dels det motsatte av forskningsartikkelens hovedbudskap.
Det er en kjent problemstilling i forskning at metodisk kvalitet kan ha innvirkning på resultatene. Derfor gjøres det såkalte sensitivitetsanalyser, hvor man gjør tilleggsanalyser for å finne ut om enkelte faktorer kan ha påvirket resultatene i analysene, som for eksempel studiekvalitet. I vår studie gjorde vi dette, hvor de tre studiene som ble vurdert å være av høy metodologisk kvalitet gjennomgikk egne analyser. Disse viste at resultatene fra disse tre studiene samlet sett ikke skilte seg vesentlig fra hovedanalysene.
Samlet sett hadde studiene en såkalt standardisert gjennomsnittlig forskjell på -0.15 i bedring i smerteintensitet mellom gruppene. Alt mellom -0.20 og 0 regnes som svært små forskjeller. De tre enkeltstudiene av høy kvalitet viste slike forskjeller på henholdsvis -0.19, -0.18 og -0.07.
Hvis «dels det motsatte av artikkelens hovedbuskap», som Velle sier, forstås som at slik kombinasjonsbehandlingen har større effekt, så stemmer altså ikke dette.
Og om vi ser på resultatene knyttet til funksjon og livskvalitet, så har Velle her i beste fall vært uheldig i sin formulering. Én av studiene av høy kvalitet viste mindre effekt av kombinert behandling på disse utfallene.
Kritiserer oss for noe som styrker konklusjonen
Velle mener også at studiene som legges til grunn i forskningen vår, er dels vesentlig forskjellige når det gjelder metode og design.
Det er riktig at det var ulike former for treningsterapi og manuell behandling, at de hadde både ulik lengde og frekvens, og behandlingen ble utført av både fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer.
Men, dette er ikke utelukkende en svakhet slik det framstilles av NMF. Alle manuelle behandlinger i studiene som ble inkludert ble gitt som tillegg.
Det vil si at i hver studie var den eneste forskjellen mellom gruppene om de også fikk manuell behandling eller ikke. Dette viser at de ulike manuelle behandlingene, som både var av ulik type, frekvens og lengde, samlet sett ikke viste en tilleggseffekt til øvelsesbehandlingen som ble gitt. Dette styrker konklusjonen til forskningen vår.
Ekskluderte ikke de som hadde vondt flere steder samtidig
Ifølge kritikken fra NMF så ekskluderer oversikten vår blant annet studier med testpersoner som har smerter i flere kroppsområder samtidig, som nakke og skulder.
Men dette er ikke riktig. Studien vår ekskluderte «mixed population studies», som kan betegnes som «enten-eller-studier», altså studier hvor pasienter med for eksempel bare skuldersmerter også ble inkludert. Vi var interessert i nakkesmerter, og kan derfor ikke ha studiedeltakere som ikke hadde nakkesmerter.
Vi tok heller ikke med studier der det var et krav om at de måtte ha både nakkesmerter og skuldersmerter for å få delta.
Gjelder for mange
I kritikken hevdes det at inklusjons- og eksklusjonskriteriene i artikkelen gjør resultatene lite generaliserbare. Dette er heller ikke riktig, da inklusjons- og eksklusjonskriteriene i artikkelen er utformet med særlig tanke på at funnene skal kunne gjøres gjeldende for mange.
Dette gjør man ved å inkludere de pasientene man ønsker å si noe om. Ønsker man å si noe på generelt grunnlag for hele befolkningen, må man både ta med yngre og eldre personer, menn og kvinner, og så videre.
Vi ønsket å kunne generalisere disse funnene til så stor andel av den voksne befolkningen som mulig. Vi inkluderte derfor pasienter over 18 år, menn og kvinner, med grad I-II nakkesmerter, som kunne ha tilleggsproblemer, ha smerter med eller uten traumatiske hendelser i forkant, og smerter av enten langvarig eller kortvarig karakter og av svært varierende intensitet.
Gjelder ikke bare for yngre mennesker
Det stemmer heller ikke at studiene hadde en så lav gjennomsnittsalder at resultatene ikke er overførbare til en eldre befolkning.
De fleste av studiene som ble inkludert hadde en snittalder på sine deltakere som lå nokså nær snittet i den myndige delen av den norske befolkningen, som etter rask regning på tall fra SSB ligger på omtrent 48-49 år.
Dersom det skulle være grunn til å tro at eldre personer responderer bedre på kombinert behandling enn yngre, så er det muligheter for å undersøke dette i fremtidig forskning.
Misforstår hvorfor forskere bruker kontrollgrupper
Velle trekker det fram som et problem at ingen av studiene inneholder kontrollgrupper, og at en således ikke kan vite hvor mange som ville ha blitt bra uten behandling.
Kontrollgrupper er i mange tilfeller viktig å ha med i forskning, for å kunne ha en gruppe å sammenlikne behandlingsresultatene mot. Vårt mål var å finne ut om «det ene er bedre enn det andre», ikke om «det ene eller andre er bedre enn ingenting». Derfor var det heller ikke nødvendig med kontrollgrupper som ikke fikk behandling.
Kontrollgruppene i vår studie var de gruppene som kun fikk øvelsesbehandling, for det var disse gruppen vi ønsket å sammenlikne kombinasjonsbehandling mot.
Studien er ikke uten svakheter
Det er få studier som følger pasientene over tid, som gjør at tallgrunnlaget er svakere ved oppfølgingsmålinger etter behandlingsperioden. Kvaliteten på de inkluderte studiene og den overordnede evidensen kunne også med fordel ha vært høyere.
Men, dette er altså all tilgjengelig forskning som var å finne i det enorme forskningsmaterialet vi søkte igjennom som passet med inklusjons- og eksklusjonskriteriene. I tillegg vet vi at studier av lav kvalitet har en tendens til å overestimere heller enn å underestimere effekt av den eksperimentelle behandlingen. Spørsmålet er da kan stilles er om vi ville forventet en annen konklusjon dersom den gjennomsnittlige metodiske kvaliteten hadde vært bedre?
Kombinert behandling kan fortsatt være aktuelt
Mitt ønske er ikke å få slutt på kombinert behandling bestående av manuelle behandling og treningsterapi. En klinikers vurderinger er fortsatt svært viktig når det gjelder valg av behandling. Målet bør heller være å stimulere til undring og refleksjon, og utfordre ukritisk bruk av slik kombinasjonsbehandling. Jeg håper også at denne forskningen er med på å stimulere til videre forskning på temaet.
