Avblåser revolusjon i blodtrykksbehandling

Et enkelt inngrep i nyrene skulle revolusjonere behandlingen av høyt blodtrykk. Men nå tyder en norsk studie på at medisinene som finnes faktisk virker bedre.

Publisert
For noen pasienter med høyt blodtrykk virker ikke dagens medisiner. Derfor håpet mange at et enkelt kirurgisk inngrep skulle gi god virkning. (Foto: Colourbox)
For noen pasienter med høyt blodtrykk virker ikke dagens medisiner. Derfor håpet mange at et enkelt kirurgisk inngrep skulle gi god virkning. (Foto: Colourbox)

Kontrollerte, randomiserte og dobbeltblinde studier

Placebokontrollert betyr at gruppa med forsøkspersoner eller -dyr som fikk den nye behandlinga blir sammenlignet med ei tilsvarende gruppe som fikk narrebehandling – placebo. I noen tilfeller må man kontrollere mot ei gruppe som får gamle medisiner eller behandling.

Randomisert betyr at deltagerne i de to gruppene ble valgt ut tilfeldig, ved en from for loddtrekning. Dette hindrer for eksempel at forskerne deler gruppene etter ulike egenskaper eller hvor syke de er. Er gruppene forskjellige, vil dette også påvirke resultatene.

Dobbeltblind betyr at verken forskerne eller pasientene vet om de får placebo eller den virkelige behandlinga. Dermed blir ikke resultatet forstyrret av at forskerne eller pasientene har ulike forventninger til de to typene behandling som blir testet.

Noen mennesker med høyt blodtrykk får ikke hjelp av vanlige blodtrykksmedisiner. De er motstandsdyktige mot behandling.

Men for få år siden kom et nytt håp for disse pasientene: Såkalt renal nerveablasjon.

Denne metoden går ut på å brenne av noen av nervene i pulsåra i nyrene.

Nerveaktiviteten i dette området er med på å opprettholde et høyt blodtrykk og hensikten med operasjonen er nettopp å dempe aktiviteten i disse nervene.

Inngrepet er ikke stort. Prosedyren lar seg gjøre ved å føre et spesiallaget instrument inn gjennom blodårene fra lysken og opp til nyrene.

Så sent som i 2012 ble metoden omtalt som en mulig revolusjon innen behandling av høyt blodtrykk, og i noen europeiske land er titusenvis av pasienter allerede operert.

Men det vitenskapelige grunnlaget for å si at metoden har god effekt, er heller tynt, mener overlege Aud Høieggen ved Oslo Universitetssykehus.

Nå presenterer hun, overlege Fadl Elmula og kollegaene deres ved sykehuset nye resultater som peker i stikk motsatt retning:

Inngrepet har dårligere effekt enn medisinene som allerede finnes. Dersom legene tilpasser medisinene bedre til hver pasient, vil mange flere unngå et farlig høyt blodtrykk.

Dessuten viser det seg at en god del av pasientene som medisinene ikke har virket på, faktisk ikke er resistente.

Utfordring for helsevesenet

Det er i utgangspunktet godt forståelig at legemiddelindustrien har forsøkt å utvikle alternativer for behandlingsresistente pasienter.

- Dette er mennesker som tar tre eller flere blodtrykkssenkende medikamenter uten at de klarer å få kontroll over blodtrykket sitt, forteller Høieggen.

- Det finnes også noen få mennesker som opplever så mye bivirkninger av alle medisinene at de ikke klarer å stå på noen av dem.

Disse gruppene har vært en utfordring for helsevesenet. Derfor var resultatene fra de første studiene av den nye kirurgiske metoden svært velkomne.

Gode resultater

Først kom en liten studie fra firmaet som hadde utviklet metoden. Den viste svært gode resultater, men her hadde ikke forskerne sammenlignet de opererte pasientene med noen kontrollgruppe, og dermed var det vanskelig å si hvor mye placeboeffekten kunne ha å si for resultatene.

I 2010 kom imidlertid den kontrollerte og randomiserte Symplicity II-studien, også med gode resultater. Nå ble mange leger og pasienter interessert i teknikken.

Dette førte til at metoden ble EU-godkjent, og flere land begynte å bruke den i vanlig behandling av pasienter. I Tyskland har for eksempel over 20 000 mennesker allerede gått igjennom prosedyren.

I USA var man derimot mer restriktive, og det amerikanske legemiddeltilsynet FDA krevde mer forskning.

Og nå kommer resultatene av to nye studier av metoden. Den ene er den omfattende Symplicity III-studien, som er like om hjørnet.  Men først ute er undersøkelsen til Høieggen og kollegaene hennes ved Oslo universitetssykehus.

Den viser altså slett ingen overlegen effekt av inngrepet.

Bedre med medisiner

- Vi finner at det er bedre blodtrykkseffekt i gruppen som bare får tilpassede medisiner. Det er en viss virkning av inngrep i nyrene, men slett ikke den store effekten som ble beskrevet i Symplicity II-studien, sier Høieggen.

- Seks måneder etter inngrepet hadde pasientene på medisiner lavere blodtrykk enn de som hadde fått inngrepet.

Høieggen tror hun vet noe av grunnen til at resultatene fra Oslo Universitetssykehus er motsatte av de tidligere resultatene: Ikke alle pasientene var behandlingsresistente i virkeligheten.

Les også: Helseråd gir økt blodtrykk

Ikke alle var resistente

Den norske studien klarte å skille ut pasientene som hadde ekte resistens mot medisinene mot høyt blodtrykk. Det betydde at de måtte fjerne hele 46 av 65 pasienter som i utgangspunktet var blitt karakterisert som behandlingsresistente av henvisende leger.

Det viste seg for eksempel at hele 14 pasienter ikke tok medisinene sine, forklarer Høieggen.

Da forskerne kontrollerte at personene fikk i seg medikamentene, viste det seg at behandlingen hadde effekt.

Det kom også fram at seks av pasientene bare hadde såkalt høyt kontorblodtrykk. Det betyr at blodtrykket er høyt når personen er inne på legekontoret for å gjøre målinger, men ikke nødvendigvis ellers.

Da forskerne utstyrte pasientene med blodtrykksmålere som registrerte trykket hver halvtime eller time igjennom hele døgnet, så de at noen pasienter hadde normalt blodtrykk utenfor legekontoret.

I Symplicity II-studien er ikke disse to gruppene med pasienter tatt ut. Det kan ha vært med på å gi skjeve resultater, mener forskeren.

Uetisk å fortsette studien

Svakheten ved den norske studien er at den er liten. Det er bare 10 deltagere i gruppa som gikk igjennom inngrepet og 10 i kontrollgruppa som bare fikk medisiner. Dette øker risikoen for at tilfeldigheter skal påvirke resultatene.

Det var imidlertid en grunn til at antallet pasienter til slutt ble så lavt.

- Studien er blitt liten fordi den ble stoppet tidlig, forteller Høieggen.

- Vi hadde utført en planlagt analyse underveis som viste at gruppa som fikk tilpasset medisinsk behandling hadde bedre effekt enn gruppa som fikk inngrepene. Faglig studiekomite fant det da uetisk å utsette flere pasienter for inngrep.

Lekket dårlige resultater

Nå blir det interessant å sammenligne med den amerikanske undersøkelsen av over 500 pasienter, synes Høieggen.

- Det har lekket ut noe informasjon derfra som forteller at resultater ikke er så gode som håpet. Nå venter vi bare på at studien skal publiseres denne måneden, sier hun.

Overlegen understreker at de norske resultatene ikke betyr at nyreinngrepet er en unyttig metode. Enkelte pasienter vil kunne ha gode resultater, og inngrepet kan kanskje bli et alternativ for de som ikke tåler noen av medisinene.

Men foreløpig vet vi ikke noe om hvordan inngrepet virker på mennesker som ikke tar medisiner. Alle pasientene i de undersøkelsene som nå er publisert har brukt blodtrykksregulerende medikamenter samtidig.

Også godt nytt

Resultatene av studien ved Oslo universitetssykehus er nok en skuffelse for mange, både leger og pasienter.

Men det kan også være positive nyheter å trekke ut av den. Med en bedre utredning og oppfølging av pasientene vil man antagelig kunne komme fram til kombinasjoner av medisiner som virker bedre for den enkelte, sier Høieggen. 

Dessuten peker jo undersøkelsene mot at relativt mange av pasientene med behandlingsresistent høyt blodtrykk faktisk ikke er resistente. I stedet har de kanskje bare høyt blodtrykk hos legen, eller de tar ikke medisinene som de har fått utskrevet.

Da kan jo problemet ha en enklere løsning enn noen av partene hadde sett for seg.

Referanse:

M. Fadl Elmula mfl:  Adjusted Drug Treatment Is Superior to Renal Sympathetic Denervation in Patients With True Treatment-Resistant Hypertension, Hypertention, 3. mars 2014. Sammendrag