Mangel på handling på broen kan få katastrofale følger. Ved Universitetet i Sørøst-Norge trener studenter i simulator der også all kommunikasjon blir analysert, for at ferdsel til sjøs kan bli tryggere. (Foto: Ella Poulssom, USN)
Mangel på handling på broen kan få katastrofale følger. Ved Universitetet i Sørøst-Norge trener studenter i simulator der også all kommunikasjon blir analysert, for at ferdsel til sjøs kan bli tryggere. (Foto: Ella Poulssom, USN)

Handlingsvegring på skip fører til ulykker

Når skip føres med los om bord, er mangel på kommunikasjon og handlingsvegring de vanligste årsakene til ulykker, viser en norsk studie.

Published

Tidligere forskning har vist at menneskelige feil forekommer i så mye som 80-85 prosent av alle maritime ulykker.

Stipendiat Jørgen Ernstsen ved Universitetet i Sørøst-Norge har studert hva som skjer mellom menneskene på broen når skipet får los om bord.

En los er en veileder for kapteinen og det øvrige mannskapet på broen når skipet navigerer i kystfarvann. Menneskene på broen opplever ofte krevende situasjoner, spesielt i trangt farvann der marginene for feil er små.

– Det er interessant å se at en av de viktigste årsakene til at det går galt til sjøs, er mangelen på handling, eller handlingsvegring. Vi ser ofte mye god kompetanse på sjømannskap, som handler om å kunne føre skipet, beherske det tekniske og alt innen nautikk. Rent faglig vet folk altså hva som skal gjøres, men forskningen tyder på at det er noe med lagarbeidet som hemmer de beste beslutningene, sier han.

Ernstsen redegjør for funnene i en nylig publisert studie.

Hva er en los?

Kystverket har nær 290 loser som bidrar til å trygge ferdselen på sjøen. Alle fartøy med lengde på 70 meter eller mer er som regel lospliktige når de er underveis i indre farvann.

En los er en lokalkjent veileder for skip som navigerer i kystfarvann.

Losene kommer om bord ved hjelp av losbåt eller helikopter, og står ofte sammen med kaptein eller styrmann på kommandobroen (også kalt broen eller styrhuset) og gir råd under seilasen.

Frykt for ekspertise?

Kan det være at kapteinen eller de andre dekksoffiserene er engstelige for å gjøre feil med andre autoriteter til stede?

Akkurat dette har ikke Ernstsen noe klart svar på, men i artikkelen referer han til tre ulykker fra 2010 og 2012, der årsakene var at det ble tatt dårlige beslutninger på broen, mens det var los ombord.

Et eksempel er Federal Kivalina, som gikk på grunn ved Årsundøya i Møre og Romsdal fullastet med aluminiumoksid.

– I forskningsartikkelen går jeg nærmere inn på kjemien på broen. Du har en kaptein og en los, begge er svært erfarne. Den ene er ekspert på havområdet, den andre er ekspert på skipet sitt. Er det slik at man nøler med å ta en beslutning, fordi man er redd for å bli bedømt av en annen ekspert? I så fall blir det viktig å jobbe med å skape god tillit på brua, også når losen kommer inn, sier Ernstsen.

I Federal Kivalina-ulykken klarte de ikke å bestemme seg for om ankeret skulle settes ut, noe som bidro til at skipet endte på land.

Fakta om studien:

Studien om hva som skjer mellom menneskene på broen når skipet får los ombord ble publisert i mars i fjor, åtte måneder før det mye omtalte forliset av KNM «Helge Ingstad» etter sammenstøtet med oljetankeren «Sola TS» i november 2018.

Jørgen Ernstsen (bildet over) ved Universitetet i Sørøst-Norge forsker nå videre på hva som skjer mellom menneskene på broen i maritime los-operasjoner. Han utvikler nye metoder for trening og evaluering, bygget på hvordan mennesker og teknologi fungerer sammen i krevende situasjoner.

Ernsten er del av en forskningsgruppe som koordinerer et internasjonalt prosjekt der målet er å forbedre sikkerheten i næringer som bruker komplekse teknologiske systemer.

55 oppgaver og mange muligheter for feil

Forskeren observerte samspillet på broen da et frakteskip for biler forlot Oslo Havn med kurs for Hvasser los-stasjon. I tillegg intervjuet han fem loser og fem kapteiner, som alle fikk oppgitt en situasjon der en oljetanker på tretti tusen tonn skulle legge til ved Slagentangen oljeraffineri. Et vanlig scenario som de fleste kapteiner og loser kan forholde seg til, ifølge Ernstsen.

Med analysemetoden «Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach» (SHERPA) kartla han 55 enkeltoppgaver på broen, med et scenario av potensielle feil og konsekvensene om disse skulle inntreffe.

Ulike typer feilhandlinger, som for eksempel mangelfull kommunikasjon eller feil handlinger, ble rangert etter hvor ofte de forekom og dannet grunnlag for analyser av menneskelige elementer i los-operasjonene.

– Det som er vanskeligst å håndtere handler om helt grunnleggende menneskelige prosesser når man jobber sammen i team. De vanligste årsakene til feil er mangel på kommunikasjon og det å ikke gjøre noe, såkalt fravær av handling, forteller Ernstsen.

Losen som fremmedelement

Han forteller at de aller fleste los-operasjoner går bra. Skipet loses trygt fra havn til havn. Det er de gangene hvor mange faktorer inntreffer på likt, at uønskede hendelser kan skje.

– Jeg forsøker å definere de mer komplekse los-operasjonene, som der det eksempelvis er dårlig vær, dårlig sikt, mye trafikk og liten plass å navigere på. Samtidig har skipet kanskje en sammensetning på broen av folk som ikke kjenner hverandres måter å jobbe på. Til sammen kan slike faktorer skape høyere risiko, sier Ernstsen.

En vanlig utfordring er at mannskapet på broen har jobbet sammen lenge, samtidig som losen kommer inn som et fremmedelement.

– Jeg har jobbet veldig tett med loser om akkurat dette her. Losene har uten tvil en uvurderlig kompetanse i farvann som er vanskelig for kapteiner å manøvrere i. Utfordringen er å få brukt ekspertisen deres så effektivt som mulig. Vi ser at losene er fleksible når det kommer til det å jobbe med nye typer mennesker. Det er arbeidshverdagen deres. Den maritime kulturen er internasjonal, så de er vant til å jobbe med flere besetninger og til å tilpasse seg miljøet på broen. Samtidig er både losen og kapteinen sterke autoriteter, så det gjelder å finne gode måter å samarbeide på.

Ernstsen er opptatt av hvordan luftfarten lenge har jobbet med «crew resource management», som nettopp handler om å få menneskene i teamet til å fungere optimalt sammen.

– Vi er jo bare mennesker, og selv de mest profesjonelle av oss har vel kjent på at handlingene og avgjørelsene våre kan bli påvirket av egne følelser, sier forskeren.

Forsker videre på sikkerhet til sjøs

Jørgen Ernstsen har en master i psykologi fra Universitetet i Oslo, og tar nå doktorgrad i nautiske operasjoner ved Universitetet i Sørøst-Norge.

Ernstsen utvikler et verktøy for trening i bro-simulatorene, som blant annet finnes på campus Vestfold. Under virtuell styring av skip kommer studentene tett på virkelige situasjoner på broen, under veiledning av sertifiserte maritime instruktører. Instruktørene skal kunne bruke det nye verktøyet i simulatorene for å vurdere hva som skjer under treningen på en annen måte enn i dag.

– Mitt verktøy tar inn det menneskelige samspillet slik at treningen blir mer realistisk. Det gjør det enklere å vurdere alt som faktisk skjedde mellom menneskene som utførte handlingene. Studentene får poeng etter hvordan de presterer i samspill med andre mennesker og med teknologi.

Ernstsen kunne ønske det var mulig å lage helt objektive mål, men det er vanskelig fordi situasjonene som oppstår på en bro er så utrolig forskjellige. Det nye verktøyet skal uansett være fleksibelt nok til å kunne takle en rekke utfordrende scenarier for et skip.

Referanse:

Ernstsen, J., og Nazir, S. Human error in pilotage operations. TransNav: International Journal on Marine Navigation and Safety of Sea Transportation (2018). (Sammendrag) DOI: 10.12716/1001.12.01.05