Fortsatt kreftsinke

Norge nøler fremdeles med å satse på protonterapi – forbedret kreftteknologi som skyter fart i hele resten av Europa. Nå må vi ta ansvar, både for pasienter og kreftforskning, mener strålebehandlingsekspert.

Publisert
Behandlingsrom for protonterapi ved University of Florida Proton Therapy Institute.  (Foto: IBA)
Behandlingsrom for protonterapi ved University of Florida Proton Therapy Institute. (Foto: IBA)

Syklotron

Syklotron er en type partikkelakselerator som blir brukt til å akselerere ladede partikler. Syklotronen ble oppfunnet i 1929 av Ernest Lawrence ved Berkeley-universitetet i California, USA, som mottok Nobelprisen i fysikk for oppfinnelsen i 1939. I dag benyttes syklotroner til å produsere radioaktive isotoper for bruk i positronemisjonstomografi (PET-scanning). Maskinen ved Protonbehandlingssenteret ved Institut Curie i Orsay er en synkrosyklotron, en videreutvikling av syklotronen.

Kilde: Store norske leksikon og Wikipedia

Protonterapi er en form for kreftbehandling som ligner mye på den strålebehandlinga som gis i dag. Forskjellen er at protonterapi kan levere minst like mye stråling til svulsten, samtidig som dosene som rammer det friske vevet rundt blir vesentlig lavere.

Det gjør at vi kan unngå alvorlige bivirkninger, og behandle krefttyper som vanlig strålebehandling ikke kan eller bør brukes mot. Dette kan for eksempel gjelde noen typer kreft i hjernen eller øyet og visse former for kreft hos barn.

I de siste åra har stadig flere protonterapisentre åpnet i Europa og resten av verden. Både Sverige og Danmark er i ferd med å opprette sine egne sentre, men i Norge foreligger det ingen planer.

Professor Dag Rune Olsen, ekspert på strålingsterapi ved Radiumhospitalet, mener vi må ta ansvar. Ikke bare for norske pasienter som kunne hatt nytte av denne behandlingsformen, men også for kreftforskningen generelt.

- Eneste løsning

Tall fra svenske helsemyndigheter peker mot at rundt 12 til 15 prosent av pasientene som i dag får vanlig strålebehandling kunne hatt bedre nytte av å få protonterapi i stedet. Dette tilsvarer mellom 1000 og 1500 norske pasienter i året.

Dag Rune Olsen.
Dag Rune Olsen.

- Et slikt behov kan vanskelig dekkes ved å sende de kreftsyke til utlandet. Da er den eneste løsningen å etablere et protonbehandlingstilbud i Norge, sier Olsen.

Han mener det heller ikke er noen sikkerhetsmessige grunner til å nøle med å ta behandlinga i bruk.

- Den biologiske effekten protonbehandlinga har på vev, er akkurat den samme som ved vanlig strålingsterapi. Forskjellen er hvordan stråledosen blir fordelt i pasienten. Protonterapi gir langt lavere strålingsdoser til friskt vev.

- Vi har hundre år med kunnskap og erfaring med strålebehandling, og vi har et vell av dokumentasjon på at lavere stråledoser til friskt vev gir færre og mindre alvorlige bivirkninger.

- Det er imidlertid viktig å presisere at ikke alle kreftpasienter vil kunne ha nytte av protonterapi, sier Olsen.

- Det er bare i de tilfellene hvor kreftsvulsten er godt avgrenset og ikke vokser inn i omliggende friskt vev at slik protonterapi vil kunne være mer fordelaktig enn vanlig strålebehandling.

En moralsk forpliktelse

En av grunnene til at Norge nøler med å ta teknikken i bruk, er at protonterapi fortsatt er å betrakte som utprøvende behandling. Det betyr at det foreløpig finnes få studier som sammenligner protonbehandling med vanlig strålebehandling.

- Jeg er enig i at protonterapi er å betrakte som utprøvende behandling, sier Olsen.

- Men dersom vi krever flere kliniske studier før protonterapi kan tas i alminnelig bruk, må vi være beredt til gjennomføre slike hos oss også.

- Norge har hatt en alt for passiv holdning.

- Jeg mener vi har en moralsk forpliktelse til å gjøre undersøkelser. Innenfor kreft har vi unike muligheter for å gjøre studier fordi vi har så gode registre over befolkningen. Vi er i en enestående posisjon hvor vi kan følge pasienter over mange år.

- I USA, for eksempel, er situasjonen en helt annen. Hvis pasienter flytter til en annen stat, forsvinner de fra registrene og er tapt for forskerne.

Gammelt utstyr

I dag er det nærmere 30 protonbehandlingssentre i verden. En av de gamle traverne blant dem befinner seg i Orsay, en forstad til Paris.

Protonterapisenteret til Institut Curie har vært i drift siden 1991, men selve syklotronen som lager protonstrålene er over 50 år gammel. Den ble i sin tid brukt til forskning på stråling, og var i utgangspunktet overhode ikke tilpasset behandling av pasienter.

Moderne syklotron ved University of Washington. Syklotronen produserer en protonstråle som brukes til kreftbehandling. (Foto: Ikiwaner, Wikimedia Commons)
Moderne syklotron ved University of Washington. Syklotronen produserer en protonstråle som brukes til kreftbehandling. (Foto: Ikiwaner, Wikimedia Commons)

Men med diverse ombygninger og ekstrautstyr går det likevel.

- Vi behandler mellom 250 og 300 pasienter med øyekreft hvert år, og rundt 100 med hjernesvulst. En tredel av dem er barn, forteller fysiker Sabine Delacroix.

En del av kunnskapen vi har om protonterapi, kommer nettopp herfra. Arbeidet med å behandle kreftpasienter med protonstråler har gitt gode resultater, men heller ikke herfra finnes det undersøkelser som sammenligner protonbehandling og vanlig strålebehandling.

- Vi kan ikke spørre foreldrene til kreftsyke barn om å ta en slik risiko, sier senterleder Rémi Dendale.

Uetisk

Dette er kjernen i problemet, forklarer Olsen fra Radiumhospitalet.

- Jeg ledet faktisk gruppa som skrev at vi mangler tilstrekkelig dokumentasjon til å konkludere med at protonterapi kan betraktes som etablert behandling.

- Når en ekspertgruppe skal se på om det er tilstrekkelig bevis for klinisk nytte av en ny behandlingsform, så legger man til grunn randomiserte kliniske studier – altså studier hvor pasienter etter loddtrekning enten får den nye eller den gamle behandlingsformen, så man kan sammenligne behandlingsresultatet.

- Det fantes ikke mange nok slike undersøkelser den gangen, og gjør det nok heller ikke i dag.

Olsen tror faktisk vi aldri kommer til å få tilstrekkelig mange studier av denne typen.

- Grunnen er at slike studier kan være uetiske i dette tilfellet.

- For at det skal være greit å gjøre randomiserte studier – altså trekke lodd om hvem som skal få protonbehandling og hvem som får vanlig strålebehandling – må det foreligge en sann usikkerhet om hvilken av metodene som er best, forklarer han.

- Hvis du vet at én er bedre enn den andre, er det uetisk å la pasientene få behandling etter loddtrekning.

I en slik situasjon er det ikke riktig å gi noen den behandlingsformen man vet er minst effektiv.

- På noen områder er protonterapi åpenbart bedre. For samme strålingsdose til kreftsvulsten vil protonterapi gi langt mindre strålingsdoser til friskt vev, og dermed færre og mindre alvorlige bivirkninger, sier Olsen.

- Det er en catch22-situasjon som vi ikke kommer ut av: Vi må ha randomiserte studier for å ta i bruk behandlinga, men kan ikke gjøre slike studier fordi vi vet at protonterapien er bedre.

Industrien på bana

Et annet problem er at mye av dataene om protonterapi er hentet nettopp fra forskningssystemer som ikke egentlig er lagd for behandling av pasienter – akkurat slik situasjonen er ved senteret i Orsay.

- De har ikke brukt den moderne teknologien som finnes nå. Det betyr at vi egentlig får svar på hva gårsdagens eksperimentelle teknologi kan gjøre, sier Olsen.

- Man må ha kliniske systemer produsert av industrien, ikke hjemmesnekret utstyr som egentlig ikke er ment for pasientbehandling.

I de siste fem til ti åra har industrien begynt å lage slike kliniske systemer for protonterapi, forteller Olsen.

- For øyeblikket er det faktisk flere industriaktører som lager utstyr for protonbehandling enn for vanlig stråleterapi. Jeg tror nok ikke alle vil overleve, men det sier noe om troa på denne metoden.

Men det er ikke godt å si hva som kommer til å skje her i landet. Olsen mener Norge har en tradisjon for å nøle med å ta i bruk ny teknologi.

Mer politisk interesse

- Vi kom svært sent i gang med positronemisjonstomografi (PET) og magnetresonanstomografi (MR). MR startet faktisk med at en hotelldirektør i Stavanger mente det var for galt at vi ikke hadde slikt utstyr.

Fremdeles er det ingen konkrete planer om å bygge noe protonbehandlingssenter i Norge. Det er vanskelig å spå om framtida. Men det har i det minste vært en viss politisk interesse i det siste. Tre partier og deres helsepolitiske talsmenn har tatt kontakt, sier Olsen.

- Jan Bøhler fra Ap, Inge Lønning fra Høyre og Harald T. Nesvik fra FrP har invitert meg til å fortelle litt om metoden. De var genuint interesserte og opptatt av om dette burde komme norske pasienter til gode.

Forskeren forteller at Sosial- og helsedepartementet har bedt Sosial- og helsedirektoratet nedsette en arbeidsgruppe for å se på om norske pasienter skal tilbys protonbehandling. Men gruppa har enda ikke hatt noe møte.

- Det vil ta mange år å få etablert et protonterapisenter i Norge. Det er relativt store bygg som skal på plass, og vi snakker også om en utfordrende teknologi. Vi må sende folk ut av landet for å få opplæring, og det tar også et år eller to.

- Det er ikke bare å sette nøkkelen i døra, og begynne, selv om vi kan mye om konvensjonell strålebehandling, sier Olsen.

- Derfor er jeg opptatt av at vi må få på plass en prosess nå.