Bedre resultater i u-land

Noen behandlinger og medisiner fungerer bedre når de undersøkes i mindre utviklede land enn når de testes på forsøksdeltagere i Vesten.

Publisert

Randomiserte medisinske studier, der forsøksdeltagere tester ut hvor god ny behandling er sammenlignet med standardbehandlingen, blir stadig dyrere.

Dessuten har det blitt vanskeligere å få folk i vestlige land til å delta i slike studier de siste 30 årene, blant annet fordi det gjøres så mye forskning på så mange felt at folk begynner å få nok av slike henvendelser.

Stadig flere randomiserte kliniske studier gjøres derfor i mindre utviklede land, der kostnadene ved å gjennomføre dem er lavere og tilgangen på mulige deltagere er høyere.

Det er forventet at 15 prosent av alle kliniske studier vil utføres i India i løpet av 2015.

Kan man uten videre sammenligne studier gjennomført i utviklingsland med studier fra høyt utviklede områder? En ny analyse i British Medical Journal antyder at man skal være forsiktig med det:

I åtte prosent av tilfellene de undersøkte, ga studier i mindre utviklede land bedre resultater enn tilsvarende studier utført i i-land.

Dermed er det mulig at norske leger bør tenke seg om to ganger før de overfører resultater fra India direkte til norske klinikker – og vice versa.

Skiller Vesten fra resten

John Ioannidis ved Stanford University og to kolleger av ham har undersøkt 139 metastudier, der resultatene fra nærmere 1300 forsøk ble samlet og sett i sammenheng for å finne ut av om behandlingen faktisk har en effekt eller ikke.

I studien har Ioannidis og kollegene gruppert Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand Japan og Israel i én gruppe, og resten av verden i den andre. Det eneste unntaket er studier fra Øst-Europa – de er ekskludert fordi forskerne mener landene der medisinsk sett utgjør en slags tredje gruppe, midt mellom de to andre.

Litt under en fjerdedel av forsøkene var studier gjennomført i Kina, India eller andre utviklingsland.

Forskerne valgte også å bare fokusere på dødelighet når de vurderte utfall, fordi det er den mest alvorlige faktoren når man evaluerer nye behandlingsalternativer.

Lavere dødelighet i u-land

I de aller fleste tilfeller var det ingen forskjell i utfall basert på opprinnelseslandet til studien. Men i elleve tilfeller – tilsvarende åtte prosent av alle studiene – viste studier i u-land lavere dødelighet for behandlingen enn tilsvarende studier i i-land.

Det var ingen tilfeller av det motsatte, av bedre utfall i vestlige land.

Blant behandlingene som fungerer bedre i utviklingsland er kortikosteroidebehandling mot blodforgiftning, og bruk av samme typer steroider for å redusere risikoen for at barnet skal dø under eller etter fødselen når moren fra før har økt risiko for å føde for tidlig.

Dessuten ga det å gi antistoffer intravenøst til for tidlig fødte barn for å forhindre infeksjoner lavere dødelighet i u-land enn i i-land.

Kvinner fra i-land som ble innlagt på sykehus for å holde seg sengeliggende mot slutten av en graviditet hadde høyere risiko for å dø enn kvinner innlagt av samme årsak i u-land, og antioksidanter brukt for å forhindre magekreft ga også høyere dødelighet i utviklede land enn i mindre utviklede land.

Noen typer behandling for premature barn har større suksess i u-land enn i i-land. Dårligere odds til å begynne med kan være noe av forklaringen.
Noen typer behandling for premature barn har større suksess i u-land enn i i-land. Dårligere odds til å begynne med kan være noe av forklaringen.

Lettere å publisere positive resultater?

En årsak til en slik forskjell som den forskerne fant her, kan være publiseringsskjevheter. Tidsskrifter ønsker spektakulære resultater, og dermed er det ofte lettere å få publisert en studie som viser at noe virker enn en studie der resultatet er at den nye behandlingen ikke er noe bedre enn det etablerte alternativet.

Slik publiseringsskjevhet kan være mer uttalt i u-land enn i i-land.

En tidligere studie Ioannidis og kollegene siterer viser for eksempel at det ikke finnes noen negative resultater publisert i kinesiske eller russiske akupunkturtidsskrifter.

En annen mulig forklaring kan være dårligere metodologisk kvalitet i u-landene: En annen tidligere studie som undersøkte kinesiske, indiske og vestlige randomiserte forsøk viste lavere metodologisk kvalitet i India og Kina.

Om det er tilfellet, kan de mer positive resultatene rett og slett skyldes at forskerne for eksempel ikke har kontrollert godt nok for forvirrende faktorer.

Forskjeller i levestandard antageligvis utslagsgivende

John Ioannidis og de to andre forskerne har imidlertid én forklaring de mener er den mest sannsynlige. Det er rett og slett de forskjellige leveforholdene i de to gruppene av land som gjør at en del behandling fungerer bedre i u-land.

Det skal større sjanse for at et for tidlig født barn dør i India enn i Norge, så enkle tiltak der har sannsynligvis større effekt på overlevelsessjansene til barnet enn de samme tiltakene her til lands.

Dessuten kan innbyggere i noen land ha større risiko for medfølgende sykdommer som kan gjøre risikoen for å dø av en gitt behandling større. For eksempel har en overvektig person med høyt blodtrykk større risiko for å dø enn en normalvektig person med samme blodtrykk.

At det er slike grunnleggende forskjeller mellom utviklede og mindre utviklede land er kanskje intuitivt for de fleste. Det kan imidlertid være lett å gå glipp dem av i en talltung studie der personlige og sosiale forhold for studiedeltagerne ikke omtales eksplisitt.

Forskerne anbefaler nå at helsemyndigheter tar hensyn til hvor de kliniske studiene av en behandling kommer fra når de skal vurdere å ta den i bruk i sitt land.

Kilder:

O.A. Panagiotou, D.G. Contopoulos-Ioannidis og J.P. Ioannidis (2013) Comparative effect sizes in randomised trials from less developed and more developed countries: meta-epidemiological assessment. British Medical Journal, publisert på nett 12. februar 2013

S. Galea og M. Tracy (2007) Participation rates in epidemiologic studies. Annals of Epidemiology, vol.17, nr. 9, side 643-53

A. Vickers m.fl. (1998)  Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials, vol.19, nr. 2, side 159-166