Ødelagte knær fører til heftig forskerdebatt

Professor konkluderer med at ungdommer med kneskader får like mye ut av gjenopptrening som operasjon. Nå anklages hun for å ha brukt feilaktige metoder – helt bevisst.

Publisert
Her er det en mann som har skadet kneet sitt, men faktisk er det flest yngre kvinner som river av korsbåndet sitt når de spiller håndball, fotball eller andre former for kontaktsport. (Foto: Colourbox)
Her er det en mann som har skadet kneet sitt, men faktisk er det flest yngre kvinner som river av korsbåndet sitt når de spiller håndball, fotball eller andre former for kontaktsport. (Foto: Colourbox)

Om korsbånd:

Det finnes et forreste og et bakerste korsbånd. De er leddbånd som ligger midt i kneet.

Korsbåndenes skal stabilisere kneleddet, særlig når man hopper eller snur seg.

Unge idrettsutøvere vil ofte få foretatt en operasjon hvis de skader det forreste korsbånd, mens mindre aktive grupper kan klare seg uten.

Kilde: Netdoktor

KOOS:

Spørreskjemaet KOOS ble utviklet av Ewa Roos og kollegene hennes på 1990-tallet, blant annet som et redskap for å undersøke hvilke plager og problemer som følger med leddgikt i kneet.

Det opprinnelige skjemaet består av fem kategorier:

  • Smerte
  • Andre symptomer
  • Funksjon i hverdagen
  • Funksjon i sport
  • Rekreasjon

Innenfor de forskjellige kategoriene skal man svare på forskjellige spørsmål. Det kan for eksempel være at man skal svare på om det gjør vondt når man går opp trapper.

Ved hvert spørsmål får man fem forskjellige svarmuligheter, og svarene får «poeng» fra 0 til 4.

100 poeng til sammen betyr at det ikke er noen symptomer.

Rasch-analyse rammer skjema:

I dag blir KOOS-skjemaet brukt offisielt i en rekke land, blant annet Danmark, når man registrerer data om pasienter med overrevet korsbånd.

Kritikerne påpeker at det opprinnelig ble laget til pasienter med leddgikt. De har analysert skjemaet ut fra prinsippene til den danske matematikeren og statistikeren Georg Rasch.

Rasch-modellen er berømt som et verktøy for å analysere kvaliteten av intelligenstester eller spørreskjemaer.

En studie basert på en Rasch-modell viste at selv om mange pasienter med korsbåndskader senere får leddgikt, har de helt andre symptomer.

For eksempel er det vanlig at man ikke har særlig vondt når den verste hevelsen har lagt seg. Derimot er det en stor risiko for at kneet føles ustabilt, nærmest som om at kneskålene er løse.

Ifølge Ewa Roos er KOOS-skjemaet hennes blitt justert slik at det passer til korsbåndpasienter. Blant annet har hun lagt til spørsmål som handler om stabiliteten i knærne, sier hun.

Hvert år er det tusenvis av aktive ungdommer som vrir et kne når de spiller fotball, håndball eller en annen sport med raske bevegelser og mye kollisjoner. Mange river over korsbåndet.

Halvparten ender under kniven: Hvert år reparerer danske kirurger mellom 3000 og 3500 ødelagte korsbånd. Men nå antyder dansk forskning at de fleste rett og slett ikke trenger operasjon. Gjenopptrening er nok.

– Forskningen vår viser at gjenopptrening er like bra som operasjon. Mange operasjoner er altså overflødige, sier Ewa Roos, som er professor i fysioterapi ved Syddansk Universitet.

120 ødelagte korsbånd

Roos og kollegene hennes har fulgt 120 svensker som for fem år siden fikk en korsbåndskade. Halvparten av dem ble operert kort tid etter, og fikk deretter gjenopptrening.

Den andre halvparten nøyde seg med treningen – selv om noen av dem senere følte behov for operasjon.

Personene ble undersøkt ved blodprøver, skanninger, fysiske tester og spørreskjemaer.

Ingen forskjell

– Det er rett og slett ingen forskjell på de tre gruppene. Verken på smertene eller livskvaliteten, sier Roos om forskningsresultatet, som ble publisert i det siste nummeret av tidsskriftet British Medical Journal.

– Like mange kan gå tilbake til å drive idrett. Det er også like mange som ender opp med leddgikt, meniskskader eller andre skader, forteller hun. 

Forskningen møter imidlertid kritikk. En gruppe forskere har utført en såkalt Rasch-analyse av spørreskjemaet Roos brukte. (Les faktaboks ved siden av artikkelen)

Det såkalte KOOS-spørreskjemaet (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) passer ikke til å undersøke pasienter med ødelagte korsbånd, mener kritikerne, som i 2007 publiserte en kritisk analyse i tidsskriftet Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.

– Det er ikke et godt måleinstrument. Verken innholdsvaliditeten eller måleegenskapene er bra nok. Og Ewa Roos og kollegene hennes er fullstendig klar over dette, sier førsteamanuensis John Brodersen fra Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet.

Et spørsmål om forskningsetikk

For tre år siden publiserte Roos og teamet hennes de første resultatene om de 120 korsbåndpasientene i tidsskriftet New England Journal of Medicine (NEJM). Resultatene ble også dekket i pressen, med anbefalinger om at man skulle avstå fra operasjon.

Allerede den gang skrev John Brodersen, sammen med professor Michael Krogsgaard og doktorgradsstudent Jonathan Comins, et leserbrev til British Medical Journal om at KOOS-skjemaet ikke virker for korsbåndpasienter.

– Når Ewa Roos konkluderer ut fra et skjema som hun vet ikke virker, blir det til et spørsmål om forskningsetikk, sier Brodersen, som i mer enn et tiår har forsket på og skrevet lærebøker om bruk av spørreskjemaer for medisinsk forskning.

– Ikke akseptabelt

Brodersen får støtte av Michael Krogsgaard, som er professor i idrettskirurgi:

– Det Ewa Roos har gjort, er ikke akseptabelt: Hun bruker to spørreskjemaer i undersøkelsen sin, men ingen av dem holder vann. Spørsmålene er ikke relevante for den typen pasienter, sier Krogsgaard.

– Sier du ikke bare det fordi du har en interesse av å forsvare kirurgien?

– Nei, jeg er ikke interessert i å operere så mange som mulig. Jeg er jo offentlig ansatt, så jeg får ikke mer i lønn hvis jeg opererer flere, sier Krogsgaard.

– Dessuten vet vi at ikke alle pasienter med korsbåndskader trenger operasjon. Det er bare profesjonelle idrettsfolk vi opererer i de første par månedene. Ellers venter vi og ser om gjenopptrening er nok, forteller han. 

Oppdateres hele tiden

I en kommentar i NEJM forsvarte Ewa Roos i 2008 bruken av skjemaet. I de 15 årene hun og andre forskere har brukt KOOS-skjemaet, er det løpende blitt evaluert og justert, forklarer hun.

– Slike skjemaer blir kontinuerlig evaluert og oppdatert etter hvert som det blir brukt i forskjellige land og på forskjellige språk, sier Roos.

Skjemaet blir brukt til forskning på korsbåndskader i Danmark, Norge, Sverige, Australia og USA.

– Det finnes KOOS-data fra titusenvis av pasienter verden over. Det gjør det lettere å sammenligne tall og statistikk på tvers av studier og landegrenser, sier Roos.

Men de fleste spørsmålene i skjemaet, som også blir brukt av det offisielle Danske Korsbånds Register, er ikke relevante for folk med korsbåndskader, ifølge John Brodersen. Skjemaet ble opprinnelig laget for pasienter med leddgikt, men korsbåndpasienter har ikke samme typer smerter og plager.

– Det er et stort problem innenfor medisinsk forskning av man ikke gjør dette med spørreskjemaer skikkelig, sier Brodersen, som undrer seg over at Roos ikke har tatt hensyn til at et nytt spørreskjema for pasienter med korsbåndskader nettopp er utviklet og validert.

Nytt skjema

Jonathan Comins har brukt flere år og mye avansert statistikk til å lage et nytt skjema for korsbåndpasienter. Han undrer seg over at Roos og kollegene hennes ikke nevner denne forskningen i artiklene sine, og heller ikke problemene knyttet til å bruke KOOS-spørreskjemaet til korsbåndsskader.

I 2008 var Jonathan Comins med på å undersøke om skjema passet til korsbåndskader. Konklusjonen var klar: Det gjorde det ikke.

– Vi gjennomførte en uhyre grundig statistisk analyse, med svar fra 200 pasienter. Analysen viste klart at spørreskjemaet ikke kunne måle det Roos påstår at det måler, sier han. 

Ingenting er perfekt

Professor Ewa Roos medgir at hun har lest kritikernes leserbrev og analyser. Hun har også satt seg inn i teoriene bak Jonathan Comins skjema.

– Jonathan Comins har gjort et godt arbeid med det nye skjemaet, men det tar lang tid å avgjøre om det oppfyller alle de kravene man stiller til et spørreskjema. Det tar mange år å gjennomføre alle de studiene som kreves, sier Roos.

Professoren poengterer at KOOS-skjemaet – som er ett av flere skjemaer hun har brukt i undersøkelsen sin – er laget nettopp for å evaluere de plagene som følger en kneskade.

– Halvparten av de som skader det forreste korsbåndet, utvikler leddgikt etter 10–15 år. KOOS-skjemaet er også velegnet til å evaluere meniskskader, bruskskader og leddgikt, sier Roos.

Referanser:

«Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial», British Medical Journal (2013), DOI: 10.1136/bmj.f232

«A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears», British Medical Journal (2013), DOI: 10.1056/NEJMoa0907797

«Scandinavian Journal of Medicine # Science in Sports 2007; Rasch analysis of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): a statistical re-evaluation», British Medical Journal (2013): 10.1111/j.1600-0838.2007.00724.x

«Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tear», The New England Journal of Medicine (2010), DOI: 10.1056/NEJMc1010531

© Videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygaard for forskning.no.