Selve operasjonen har i stor grad skylden for alvorlige bivirkninger i tida etter en fedmeoperasjon.

Det fant den svenske forskeren Erik Stenberg ut i arbeidet med sin doktoravhandling ved Örebro universitet.

– Ofte fokuseres det mye på faktorer ved pasienten. Det finnes viktige slike faktorer, men det som skjer ved operasjonen har enda større betydning, skriver han i en e-post til forskning.no.

Studien hans handler først og fremst om alvorlige konsekvenser som blødninger eller lekkasjer, ikke om de vanlige plagene som mange fedmeopererte får, som diaré eller trøtthet.

Det som gir høyest risiko for alvorlige komplikasjoner, er at noe går galt under operasjonen eller at legen må gå over fra kikkhullsoperasjon til åpen operasjon.

Operasjonen ser ut til å ha enda større betydning enn for eksempel pasientens vekt, kjønn og sykdommer.

Erfarne kirurger betyr mye

Da er det viktig at kirurgene er erfarne. Og Stenberg fant at sykehus som har gjennomført minst 400 operasjoner og har minst 200 operasjoner hvert år, gir fedmeopererte pasienter større sjanse for en trygg operasjon. Det er ikke et direkte mål på dyktighet, men sier noe om institusjonens samlede erfaring.

Den norske fedmeforskeren Jøran Hjelmesæth er imponert over kvaliteten på den svenske studien, men ikke helt enig i at operasjonen betyr mer enn pasienten.

– Begge deler er viktig. Én studie slår ikke i hjel andre risikofaktorer. Jeg ville ikke tolket funnene slik, sier Hjelmesæth, som er professor ved Universitetet i Oslo og leder ved Senter for sykelig overvekt ved Sykehuset i Vestfold.

Menn er mer utsatt

Stenberg mener at det er viktig å være bevisst på at noen typer pasienter løper en større risiko for komplikasjoner under operasjonen.

Andre studier har vist at svært høy kroppsmasseindeks (BMI) henger sammen med økt risiko for komplikasjoner. Menn er også mer utsatt. Stenberg finner derimot at det først og fremst er høyt blodsukker og alder som øker risikoen.

Men en eldre mann med svært høy BMI og diabetes vil mange kirurger være forsiktige med å operere, hevder Hjelmesæth. Dermed finnes disse pasientene trolig sjeldnere i registeret over bivirkninger ved fedmeoperasjon, som den svenske studien tar utgangspunkt i.

Hjelmesæth støtter imidlertid Stenberg i at det er viktig med erfarent helsepersonell som kan forberede, operere og følge opp pasienten på en god måte.

– Det har vi visst i mange år, selv om tendensen kanskje er enda klarere i denne studien. Var jeg pasient, ville jeg valgt å bli operert på et større sykehus.

Sykehuset i Vestfold, der han jobber, gjør 250-300 fedmeoperasjoner i året og er dermed på den sikre siden. I hele Norge blir det utført omtrent 3000 operasjoner årlig.

Kan forhindre tarmslyng

Erik Stenberg har studert den fedmeoperasjonen som er vanligst i både Sverige og Norge, gastrisk bypass-operasjon.

Denne kikkhullsoperasjon regnes som trygg. Den kan likevel gi en del potensielt alvorlige bivirkninger, alt fra lekkasjer til blødninger.

Tarmslyng er en slik komplikasjon. Den oppstår når tynntarmen vrir seg slik at passasjen blokkeres. Tilstanden er smertefull og alvorlig.

Mye av tarmen er festet i en slags bevegelig gardin, kalt tarmkrøset, som igjen er festet i bukhulen. Under en gastrisk bypass-operasjon forkorter kirurgen en del av tarmen og skjøter sammen to deler av tynntarmen. I tarmkrøset ved skjøten blir det åpninger, kalt slits.

Tarmen kan sette seg fast i åpningen og komme i klem. Tarmslyng fører til at pasienten havner på operasjonsbordet igjen.

Dersom åpningen lukkes igjen, halverer det risikoen for å måtte operere på ny innen tre år etter fedmeoperasjonen, fra om lag 10 til 5 prosent risiko.

Det fant Stenberg da han sammenlignet to grupper i en randomisert, kontrollert studie. Det vil si at det var tilfeldig hvilke pasienter som fikk lukket hullene under operasjon og ikke.

Mindre tarmslyng når hullene lukkes

Derimot viste det seg at denne metoden gir en litt høyere risiko for tarmslyng den første tida etter operasjonen, en økning fra litt under tre til litt over fire prosent risiko.

Stenberg anbefaler likevel å lukke åpningene. Det gjør også kirurg Jon Kristinsson ved Oslo universitetssykehus (OUS).

– Vi mener at gevinsten er så stor ved å lukke slitser at vi aksepterer litt økt risiko for komplikasjoner på kort sikt, sier han til forskning.no.

Kristinsson forteller at de allerede har gjort dette i sju-åtte år ved Seksjon for sykelig overvekt, som han leder. De ble inspirert av det private sykehuset Aleris, som fulgte opp pasientene sine og fant ut at det ble mindre tarmslyng på lang sikt etter at de begynte å lukke operasjonshullene.

Omdiskutert metode

Metoden brukes både i Norge, Sverige og andre land. Den har likevel vært omdiskutert fordi det ikke er gjort noen studier som har sammenlignet risikoen ved de to metodene i en kontrollert studie.

– Dette er en kjempeviktig studie. Den er den første randomiserte studien som beviser at risikoen for tarmslyng reduseres på lang sikt, sier Kristinsson.

Han mener studien har bidratt til at mange sykehus i Norden nå lukker åpningene.

Forsker Jøran Hjelmesæth synes imidlertid at det bør gjøres minst en studie til før forskerne kan si at metoden bør brukes mer. De vet ennå ikke hvorfor den gir økt risiko for tarmslyng den første tida etter operasjonen.

Stenberg foreslår at det er fordi kirurgene foreløpig mangler erfaring med denne metoden. Det er Hjelmesæth usikker på.

Kristinsson tror på sin side at det kan være en økt fare for blødninger og dreining av tarmen når hullene lukkes. Dreining kan sette tarmen i en vinkel som hindrer passasje. Blødninger kan klemme på tarmen. Begge deler kan gi pasienten tarmslyng.

– Vi har en del erfaring etter å ha behandlet mer enn 1000 pasienter med denne metoden. Likevel ser vi at det fra tid til annen blir komplikasjoner, sier han.

OUS opererer i snitt 300 pasienter i året.

Eldre pasienter har høyere risiko

Den svenske studien om bivirkninger inkluderer mer enn 25 000 pasienter. Nærmere ni prosent opplevde komplikasjoner etter operasjonen, 3,4 prosent fikk alvorlige komplikasjoner.

De fleste som ble operert var kvinner. Rundt halvparten hadde en sykdom, for eksempel diabetes eller pustestopp i løpet av natta, kalt søvnapné.

Selv om pasientfaktorer ikke er viktigst, har eldre pasienter og pasienter med høyt blodsukker, selv uten diabetes, høyere risiko for komplikasjoner. Det samme har, i mindre grad, pasienter med depresjon eller søvnapné.

Forskerne har ikke informasjon om hjerte- og karsykdommer, noe som også øker risikoen for komplikasjoner etter fedmeoperasjonen. Men bare en liten andel av de fedmeopererte har slike sykdommer, så det er mulig at det ikke ville gitt særlig utslag i studien, skriver Stenberg og kollegene.

– Svensk register best i verden

2507 pasienter deltok i studien der Stenberg testet metoden med å lukke åpningene under operasjon. Pasientene ble fulgt i tre år.

En svakhet ved denne studien er at den ikke er blindet. Det vil si at kirurgene visste hvilke pasienter som hadde fått lukket åpningene under operasjon. Kanskje de tror at det går bedre for disse pasientene, noe som kan føre til at det faktisk går bedre.

Hjelmesæth synes likevel studien er svært solid og viktig.

– Det er en stor og godt designet studie som kan bidra til å gi våre pasienter bedre behandling med lavere risiko for komplikasjoner.

Det svenske registeret over bivirkninger ved fedmeoperasjoner er blant de beste i verden, mener Hjelmesæth. Her i landet har vi ikke overvåket bivirkninger systematisk på samme måte. Men nå har også Norge meldt seg på, inspirert av svenskene. Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-Norge) håper å bidra til mer kunnskap om kvaliteten på behandlingen.

– Vi vet fortsatt for lite om komplikasjonene ved fedmekirurgi, sier Hjelmesæth.

Referanse:

Erik Stenberg: Preventing complications in bariatric surgery. Doktoravhandling ved Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet, Sverige, 2016.